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El electroestimulador, un viejo y olvidado amigo además de las nuevas estrategias de seguridad para la anestesia regional


Gutiérrez- La Rotta Luis Jaime, Suarez Ana María, Sanabria Javier, Schneider Sergio
El uso del ultrasonido ha revolucionado completamente la forma en la que se realizan los bloqueos nerviosos, con la globalización de esta tecnología y sus innegables ventajas se ha incrementado notablemente el número de centros quirúrgicos en los que día a día toma más fuerza la práctica la anestesia regional. Sin duda esto ha traído grandes ventajas en términos de beneficios para el manejo anestésico de una población con más comorbilidades, lo que nos lleva a plantearnos la gran responsabilidad que tenemos como anestesiólogos de asegurar la calidad y seguridad en las técnicas que estamos utilizando.
Los bloqueos de nervio periférico disfrutan de un excelente perfil de seguridad en general, sin embargo, existen riesgos asociados a su desempeño, incluidos la toxicidad sistémica por anestésicos locales, punción vascular inadvertida y una preocupación principal, la lesión del nervio en sí, con una casuística de neuropatía post-bloqueo cercana al 5%.

En este texto, vamos a revisar los viejos y nuevos métodos de prevención de lesión del nervio periférico en la anestesia regional en los que queremos hacer énfasis con el fin de lograr disminuir las lesiones nerviosas periféricas que estadísticamente se siguen presentando a pesar del uso del ultrasonido como guía en la anestesia regional.

Hace algunas décadas la premisa era "No parestesias – No anestesia" para describir como se hacían bloqueos exitosos por referencias anatómicas sin tener ningún tipo de control del lugar donde se encontraba la punta de la aguja, luego se estandarizo el uso del neuroestimulador para facilitar la localización de los nervios. Entonces, si en la mayor parte de los hospitales en los que contamos con ultrasonido existía un neuroestimulador ¿por qué no utilizarlo?, ¿por qué no usar todas las técnicas disponibles para lograr la tan anhelada herramienta perfecta?

En una revisión histórica de la manera como se empezó a adoptar la utilización .de la estimulación por corriente, se encontró que el primer concepto de conducción nerviosa se remonta a 260 AC y la doctrina del nervio hueco, que describe el nervio como una cavidad a través de la cual viajan los mensajes. En el siglo XVIII, cuando se aceptó la electricidad como propiedad biológica, se convirtió en el medio más tangible para explicar la conducción neuromuscular. En 1850, Helmholtz demostró la naturaleza de la conducción nerviosa, distinguiéndola de la corriente eléctrica. Este fue el comienzo de nuestra actual noción de función del nervio, allanando el camino para su estimulación. En 1912, von Perthes fue el primero en describir el uso de estimulación nerviosa. En 1955, Pearson publico una descripción de un nuevo método aplicando corriente en voltios a un nervio periférico guiado por un neuroestimulador y en 1962, Greenblatt y Denson describieron un sistema similar al usado hoy. Construyeron un pequeño dispositivo portátil basado en transistores similar en diseño y apariencia a los estimuladores nerviosos modernos. Este dispositivo entregó una onda cuadrada de impulso de 0,1 milisegundos de duración a frecuencia de 1 Hz, con una salida ajustable de 0.3 a 30 V. La técnica de bloqueo utilizó una aguja, aislada con pintura plástica, excepto en la punta, como una sonda de estimulación. Se inyectó anestesia local cuando se logró respuesta motora con estimulación de 2 a 5 V de amplitud. Usando esta técnica, se realizaron 87 bloqueos, incluyendo ciático, femoral, axilar, obturador, mediano, radial, cubital, intercostal y paravertebral. Además, este estudio evaluó la relación entre voltaje y distancia de aguja-nervio y localización selectiva del nervio durante el bloqueo del nervio ciático. En 1969, Magora et al demostraron que 0.5 mA es la corriente mínima necesaria para obtener una respuesta motora que corresponda a un bloqueo exitoso.
Como consecuencia de ello en 1969, Koons y Wright propusieron modificar este instrumento para usarlo como un estimulador-localizador para los bloqueos nerviosos periféricos.
Para usar de manera segura y efectiva la estimulación eléctrica en los bloqueos de los nervios periféricos, el anestesiólogo debe tener una sólida base en el conocimiento de la anatomía y una comprensión profunda de electrofisiología.
La intensidad de corriente, es el flujo de carga eléctrica utilizada para despolarizar el nervio y posteriormente producir una respuesta motora. Comercialmente los estimuladores nerviosos permiten al anestesiólogo ajustar la corriente, la frecuencia y, a veces, la duración del impulso. Sin embargo, la corriente es el único parámetro que es rutinariamente equilibrado. Por esta razón, los dispositivos modernos se clasifican como Estimuladores de "corriente constante". Los dispositivos modernos usan una luz intermitente y / o un cambio de sonido para señalar un problema de resistencia al paso de la corriente sea por el medio en el que se encuentra la aguja o incluso por una deficiencia en la carga de la batería que entrega la corriente.
El uso de electricidad en la estimulación para guiar el bloqueo del nervio periférico explota las diferencias entre los tipos de fibras nerviosas, logrando la activación preferencial del nervio motor sobre el sensitivo. Las fibras nerviosas motoras A-alfa grandes se activan más fácilmente con una duración de pulso más corta (e0.1 milisegundo) en comparación con fibras sensoriales A-delta y C más pequeñas, que se activan con duraciones de pulso más largas (Q0.3 milisegundo). Por lo tanto, a bajas intensidades de corriente, los estimuladores nerviosos pueden despolarizar un nervio mixto y provocar una respuesta motora sin causar una respuesta sensorial dolorosa.
Otro aspecto sobre el cual la enseñanza tradicional enfatiza es la colocación del electrodo de retorno cerca del sitio de inserción del grupo muscular, pero lejos de la trayectoria de la aguja. Esta práctica, sin embargo, no ha sido validada en la literatura de anestesia por electro estimulación. De hecho, la ubicación del electrodo de retorno no es crítica para el éxito de la neuroconduccion, y puede colocarse en cualquier lugar de la piel, ya que el electrodo de retorno está relativamente distante de la corriente, y la impedancia de la piel es cuantitativamente grande en las magnitudes de voltaje y corriente. Clínica y matemáticamente, se supone que el electrodo de retorno está a una distancia infinita de la aguja, y por lo tanto, su ubicación no influye en la despolarización del nervio.

Una vez revisados los fundamentos del electro-estimulador moderno el factor más importante a tener en cuenta es la distancia aguja – nervio.
El éxito del estimulador nervioso en Anestesia regional, se basa en la observación de como la aguja se mueve más cerca del nervio, sin embargo, ya no lo requerimos para localizar los nervios, el ultrasonido ha mostrado ser mucho más útil en esta labor, pero ya que este no nos da la seguridad necesaria para saber en realidad en donde se encuentra la punta de la aguja (aun cuando se utilice la mejor resolución existente), deberíamos utilizarlos siempre en conjunto. La guía ecográfica muestra la ubicación cercana al nervio y la no estimulación a muy bajas corrientes descarta estar ubicados dentro del nervio.
La corriente mínima ideal para una aguja aislada ha sido ampliamente estudiada. De acuerdo con las primeras investigaciones, una corriente elevada (3 mA), puede ser la necesaria para producir una respuesta motora cuando la punta de la aguja está a 1 cm del nervio, pero una corriente de menos de 0.5 mA puede provocar una respuesta motora cuando la punta de la aguja está a 5 mm del nervio. Basado en la aplicación exitosa de estos hallazgos, se considera una respuesta motora igual o inferior a 0,5 mA un punto final común para predecir el bloqueo neural exitoso. Más recientemente, Sung a. confirmo esta relación usando un modelo de conejo y un micromanipulador para medir con precisión la distancia de aguja-nervio. Cuando un nervio se estimula a <0.5 mA usando duraciones de pulsos de 0.1 y 0.25 milisegundos, el bisel de la aguja se encontraba a 5 mm del nervio. A pesar del éxito clínicamente reproducible, la controversia persiste con respecto al punto final actual ideal, es decir, si los mínimos umbrales actuales pueden ser un predictor confiable de la distancia aguja-nervio y colocación de aguja intraneural. Esto, ha llevado a algunos expertos a advertir que las corrientes ultra bajas (0.4 mA) pueden estar asociados con la colocación intraneural de la aguja. Nuestra recomendación después de esta revisión de literatura, seria localizar la estructura nerviosa mediante escaneo ultrasonográfico, realizar una punción eco guiada y encender el neuroestimulador a 0,4mA para asegurarnos de no obtener una respuesta (ni parestesia, ni motora) y así tener una mayor seguridad de no estar en el interior de la estructura nerviosa, ya que por el momento no se puede recomendar hacer inyecciones intraneurales debido el trauma mecánico por la lesión de la aguja en los fascículos nerviosos y los posibles efectos deletéreos por el anestésico local intraneural que aún no han sido esclarecidos.

Geometría de las agujas.
Otro de los aspectos a analizar y que a veces pueden ser simplemente asumidos y pasar por alto guarda relación con la geometría de la aguja. Las agujas varían en las características de diseño que afectan la entrega de corriente y estimulación. Tales características incluyen: longitud, diámetro, tamaño del lumen, tipo de punta del bisel y grado de aislamiento. Investigaciones previas, han demostrado que las distribuciones de densidad de corriente en la superficie del electrodo, patrones de flujo de corriente en el tejido y umbrales para la estimulación neuronal están influenciados por tamaño y forma de los electrodos sobre el nivel del bisel de las agujas. Se supone que el área superficial es perfectamente lisa, pero en algunas marcas de agujas no lo es. Lo áspero o corrugado puede aumentar el área de superficie geométrica, lo que resulta en cambios sustanciales en la distribución de la densidad de corriente a través de la aguja. Del mismo modo, la corriente se transfiere preferentemente desde puntas y bordes de aguja, haciendo las puntas y los biseles afilados los sitios de mayor densidad de corriente. Un estudio reciente,
determinó que con un diseño de punta Tuohy aislado, la densidad de corriente máxima se produjo a lo largo del borde proximal del orificio en lugar de la punta (1,9 veces mayor que en los bordes laterales del orificio y 3.5 veces mayor que la densidad de corriente en el borde distal del orificio). Nuestra recomendación para minimizar el daño de la fibra nerviosa por la geometría del bisel, es la utilización de agujas de bisel redondo u ovoide como la Tuohy, tanto para electro-estimulación como para disminuir el riesgo de punción intraneural que tienen las agujas de bisel en forma de lanza, que en lugar de ayudar a rechazar el nervio y protegerlo lo inciden y atraviesan. De otra parte, a pesar de que ecogénicamente se recomiendan agujas de realce corrugado o micro-punteado en su superficie, se plantea la controversia con respecto a la conducción del flujo de corriente en este tipo de superficies que dispersarían más el flujo de corriente que las de superficie lisa las cuales mejoran y dirigen la transmisión efectiva de ese flujo de corriente hacia la punta. Por consiguiente y teniendo en cuenta los bajos niveles de corriente (>0.4mA) requeridos, valdría la pena analizar si la geometría de superficie de las agujas ecogénicas difracta el micro voltaje utilizado y genera alguna diferencia en la estimulación nerviosa motora con respecto a las agujas lisas no ecogénicas.

Monitoria de la presión de inyección.
Recientemente, se ha logrado establecer una asociación entre la presión de inyección inicial del bloqueo y la posterior lesión del nervio en modelos animales. Estos estudios sugieren que la resistencia al flujo durante el comienzo de la inyección puede indicar la ubicación de la punta de la aguja dentro de un fascículo del nervio, una condición que durante mucho tiempo ha producido daño axonal. Estudios de cadáveres han confirmado una relación entre la ubicación de la punta de la aguja intrafascicular y la dificultad para generar flujo de inyección a menos que se usen presiones muy altas (> 20 psi). Tomados en conjunto, estos estudios han llevado al concepto de prevención de lesión nerviosa durante un bloqueo de nervio con el monitoreo de la presión de inyección. Aquellos que defienden su uso adoptaron una medida de lo que llaman "límite seguro" para la presión de inyección inicial del bloqueo de aproximadamente 15-20 psi.
Está claro que el control de la presión de inyección mediante "sensación táctil" es poco confiable, incluso en manos expertas. Además, resulta muy difícil para los anestesiólogos distinguir el exceso de resistencia cualitativamente, porque rara vez son los que manipulan la jeringa y están asistidos por personal clínico relativamente inexperto. Por esta razón, se han adoptado métodos más objetivos para evaluar y documentar la presión de inyección utilizada. Hay en la actualidad tres amplias categorías de tecnología que se están utilizando para estimar la presión de inyección: los que utilizan el principio de la Ley de Boyle, aquellos que utilizan manómetros electrónicos y los que utilizan una línea especializada de manómetro mecánico.
La técnica de aire comprimido que utiliza la ley de Boyle se basa en el uso de una jeringa de 20 cc, que contiene 10ml de agua y 10 ml de aire. Se requiere 1 atmosfera de presión para comprimir el aire a la mitad de su volumen (5cc). Como la presión de reposo es de una atmósfera, esta compresión aumentara la presión por una atmósfera adicional, o sea 14.7 psi, lo cual es un valor muy cercano al rango referido con anterioridad (15 a 20 psi) del cual no debemos sobrepasarnos para considerar que la aguja no se encuentra intraneural. El segundo tipo corresponde al manómetro mecánico especializado. En la actualidad, se encuentra disponible en el mercado. el dispositivo BSmart™. Es un manómetro mecánico de un solo uso diseñado para ser insertado en la línea entre la jeringa y la manguera de inyección. Cuando se aplica fuerza al émbolo de la jeringa, la presión en todo el sistema (jeringa, manómetro, tubo y aguja) comienza a elevarse. Dentro del dispositivo, hay un diafragma flexible que, al aumentar la presión en el sistema, se deforma desde el canal central del dispositivo. Esto empuja a un pistón del dispositivo que puede leer el inyector e interpretarlo utilizando graduaciones de colores en el lado. El color beige / neutral significa que la presión en el sistema es menos de 15 psi; el amarillo representa una presión de 15-20 psi; el naranja alerta al operador de que las presiones de línea exceden 20 psi. En el tercer tipo de dispositivo se utiliza una bomba de jeringa unida a través de un tubo a un manómetro BSmart y un transductor de presión electrónico acoplado a una computadora portátil (Monitor de sensor PressureMAT ™).

Conclusiones
En conclusión el riesgo de lesión nerviosa durante el bloqueo de nervio periférico puede reducirse por el uso de varias técnicas de prevención, como la guía de ultrasonido, un adecuado tipo y geometría de aguja con punta redonda u ovoide que permita el uso de la estimulación nerviosa como herramienta de confirmación de la cercanía del nervio con voltajes iguales o menores de 0.4mA, junto con un dispositivo de monitoria de presión de inyección inicial (cualquiera de los 3 métodos disponibles) antes de la colocación del anestésico local alrededor del nervio periférico. Su implementación en probablemente mejoraran la seguridad de los bloqueos regionales, disminuyendo el riesgo de lesión transitoria o definitiva del nervio periférico en las distintas técnicas de anestesia regional.

Lecturas recomendadas
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