Pandemia por SARS-COV-2/COVID-19: consideraciones anestésicas para el manejo de pacientes sometidos a procedimientos electivos
2020
Tabla de Contenido
Introducción
- Aspectos Generales
- Preoperatorio
- Intraoperatorio
- Postoperatorio
- Sedación
Este documento no establece recomendaciones de realización de actos anestésicos durante la pandemia originada por SARS COV 2 [Covid 19] y por lo tanto S.C.A.R.E. no asume responsabilidad por la realización de los mismos
© 2020, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación S.C.A.R.E.
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Autores
Introducción
Consideraciones sobre la autoría del documento
La Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación S.C.A.R.E. continúa en tiempos de Pandemia, procurando el cumplimiento de su propósito superior de “integrar a cuidadores, velando por su excelencia y desarrollo profesional para hacer de la atención en salud un camino seguro, solidario y humanizado”.
Es así como ha mantenido informados a sus afiliados mediante diferentes estrategias de actualización y presentación de lineamientos que se deben tener en cuenta para la atención en salud en tiempos de la pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19.
Para este trabajo, la Subdirección científica de la S.C.A.R.E. trabajó en conjunto con anestesiólogos líderes académicos de diferentes partes del país, para construir de forma colaborativa esta propuesta.
¿Qué puede encontrar en este documento?
El presente documento tiene como público objetivo a los anestesiólogos, se enfocará primordialmente en lo relacionado con el manejo anestésico perioperatorio del paciente adulto, en tiempos de la pandemia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, cuando es programado para la realización de una cirugía electiva o requiere sedación para un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Se tratarán principalmente aspectos particulares del momento de la pandemia en fase de mitigación, sin olvidar que se debe mantener el ejercicio de la anestesiología en sus principios, técnicas y recomendaciones conocidas y avaladas por la práctica de la especialidad. Igualmente se presentarán algunas consideraciones generales, que a pesar de ser comunes al manejo interdisciplinar que requiere el perioperatorio, es prioritario resaltarlas dada su importancia en la seguridad del paciente y del personal de salud.
A la fecha han sido publicados o socializados por diferentes medios de difusión, todo tipo de documentos, protocolos, y recomendaciones, que buscan orientar la manera más adecuada de abordar el manejo perioperatorio durante la pandemia actual de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 de los pacientes asintomáticos que son programados para cirugía electiva; es de aclarar que la mayoría de estos documentos son basados en la opinión de expertos, y hacen referencia a la experiencia a nivel nacional o internacional. En éstos, se han planteado diferentes estrategias institucionales que se deben implementar para disminuir los potenciales riesgos de transmisión de la infección.
En el texto se presentan los lineamientos generales encontrados en la documentación aportada como bibliografía y discutida por los autores, organizados en los siguientes capítulos presentando los distintos momentos del perioperatorio:
- Aspectos generales
- Preoperatorio
- Intraoperatorio
- Cuidados Postoperatorios
- Sedación
Ya que la evidencia actual acerca de la SARS-COV-2/COVID-19 se encuentra en constante evolución, más adelante se irán incorporando nuevos capítulos a medida que sean desarrollados o se actualicen los presentes, con información relevante que se considere pertinente.
La S.C.A.R.E. y el grupo de autores de este documento reconocen la debilidad existente por la carencia de evidencia de fuentes primarias de alta calidad en un tema extremadamente reciente como es la pandemia por el nuevo coronavirus. Muchas de las recomendaciones y conceptos carecen de un sustento científico óptimo, por la premura del contexto pero se refieren por considerarse relevantes para la práctica cotidiana durante esta crisis sanitaria. Por esta razón, se hace un llamado a que los grupos y las instituciones analicen sus capacidades logísticas y de infraestructura, y las disposiciones gubernamentales nacionales y locales para que la práctica asistencial se sustente en la calidad y seguridad de la atención.
Capítulo 1
Aspectos Generales
¿Estamos listos para reactivar las cirugías y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos?
Cada país está estructurando sus propias condiciones de regreso a la vida pública, en general se están prefiriendo los planes graduales y basados en indicadores y recomendaciones de salud pública. Estas indicaciones buscan evitar que se presenten nuevos picos, o que si se presentan puedan ser manejados adecuadamente. Este es el plan al que algunos hacen referencia como “acordeón».
La página PreventEpidemics.org, iniciativa de Vital Strategies, indica que la reapertura de las actividades normales de la comunidad debe realizarse de forma gradual, como si se abriera un grifo; según los niveles de transmisión del virus, el nivel de preparación del sistema de salud, y las capacidades en salud pública, las medidas de control implementadas pueden reducirse o aumentarse de forma iterativa, es decir, es una respuesta adaptativa (1).
En Colombia, se han expedido diferentes documentos normativos y orientaciones dirigidas a los prestadores de servicios de salud y empresas administradoras de planes de beneficios para dar lineamientos para la restauración gradual de los servicios de salud (2,3). Este documento no pretende abarcar las normativas que pueden ser modificadas en sus directrices nacionales o locales. Se sugiere ante todo coordinación entre el Ministerio de Salud y Protección Social con las Secretarías Departamentales y Distritales de Salud para identificar la fase de la pandemia en la cual se encuentra el territorio respectivo, y el comportamiento de la prestación de servicios, suficiencia de talento humano en salud y disponibilidad de los elementos de protección personal con que se cuenta.
¿Qué sabemos del riesgo de operar en tiempos de COVID-19?
El Sindrome Respiratorio Agudo Coronavirus (SARS-CoV-2) definido como pandemia desde marzo del 2020 ha traído implicaciones en todos los campos de atención de la salud. Los pacientes que van a cirugía son un grupo vulnerable en riesgo de exposición y riesgo de infección, los cuales podrían ser suceptibles a complicaciones perioperatorias; el riesgo habitual de complicaciones o muerte en el período perioperatorio, obliga a una mirada especial del riesgo que se adiciona cuando se adquiere infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en el período perioperatorio. Los estudios realizados sobre la morbimortalidad, muestran datos variables, pero en general se consideran más suceptibles los pacientes con comorbilidades, mayores de 70 años, ASA mayor de III, cirugía mayor o de emergencia, inmunosuprimidos o con cáncer; la liberación de citoquinas pro-inflamatorias la respuesta inmunosupresora por la cirugía, el uso de halogenados y la ventilación mecánica han sido estudiados como factores de riesgo (4).
La información reciente ha mostrado aumento de la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes quirúrgicos con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 conocida o no en el momento de la cirugía (5). En un reciente estudio multicéntrico observacional, publicado en Lancet, el seguimiento de 1128 pacientes quirúrgicos, de 24 países muestra una mortalidad global perioperatoria a 30 días de 23,8% y complicaciones pulmonares en 51,2% (4).
EL SARS-CoV-2/COVID-19 y otros agentes infecciosos respiratorios pueden ser transmitidos al talento humano que labora en cirugía, particularmente durante procedimientos generadores de aerosoles (ej: intubación endotraqueal, extubación). Limitar la transmisión de COVID-19 es un componente esencial del cuidado al manejar pacientes así sean asintomáticos, o potencialmente positivos (6).
En lo posible, se debe considerar posponer los procedimientos electivos en pacientes SARS-CoV-2/COVID-19 positivos o sospechosos; las diferentes sociedades científicas y algunas direcciones seccionales de salud, están reajustando sus protocolos con el fin de reiniciar el proceso de cirugía electiva, especialmente ambulatoria dentro del marco de reactivación económica nacional. Postergar todas las cirugías, esperando que se supere la pandemia, puede traer consecuencias importantes no solo en la economía, sino también en la salud de la población que requiere intervenciones prioritarias, “tiempo sensibles”, o al menos, importantes para mejorar su calidad de vida, su salud, o diagnosticar oportunamente enfermedades malignas.
Cualquiera que sea el escenario es fundamental la implementación de lineamientos para la atención oportuna, con calidad y seguridad durante cada una de las fases del perioperatorio.
¿Cuáles son los aspectos generales de la atención de pacientes en el ámbito hospitalario que se deben tener en cuenta para mitigar los riesgos de contagio y velar por la seguridad del paciente y del talento humano en salud?
- Tener presente que durante la pandemia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, la posibilidad de portadores asintomáticos, hace que todos los pacientes y en general todos los ciudadanos, deban ser considerados como potenciales transmisores del virus independiente de la presencia o no de síntomas (6).
- Hacer seguimiento continuo de las directrices, condiciones epidemiológicas y disposiciones normativas locales para la toma de decisiones de reactiviación o cierre de la cirugía electiva (5,6).
- Contar con protocolos que incluyan vigilancia epidemiológica del personal que ingresa a los hospitales incluyendo trabajadores, pacientes y acompañantes. Los protocolos deben definir los cuestionarios que se realizan en los diferentes momentos del perioperatorio para evaluar el riesgo de SARS-COV-2/COVID-19 en los pacientes. Igualmente, estos protocolos deben contemplar la obligación de informar a los pacientes sobre los riesgos que implica la realización de cirugía en momentos de pandemia, y las medidas educativas institucionales para promover el autocuidado del paciente que ayude a mitigar el riesgo de infección durante la atención. Es importante que, en estos protocolos, la institución defina cómo va a hacer el seguimiento clínico y paraclínico del talento humano en salud, y cómo va a proceder con los diferentes escenarios que se deriven de los resultados (5,7).
- Hacer revisión diaria de recursos disponibles que permita identificar que se cuenta con los recursos necesarios para la atención quirúrgica sin afectar la demanda de atención por pacientes SARS-COV-2/COVID-19; revisar especialmente: recurso humano, elementos de protección personal, disponibilidad de camas UCI y no UCI, medicamentos, estadísticas institucionales de admisión y otras que permitan una toma de decisiones que favorezca la seguridad de la atención (8,9).
- Incentivar y facilitar la modalidad ambulatoria de manejo perioperatorio considerando siempre los riesgos y beneficios, priorizando la seguridad del paciente (10)
¿Cuáles son las recomendaciones acerca del uso de los elementos de protección personal perioperatoria en cirugía electiva durante la pandemia SARS-COV-2/COVID-19?
- Se exhorta a acatar la recomendación de prevención y control de la infección intrahospitalaria consolidadas en el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud – Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia, o las actualizaciones que se realicen del mismo. Se resalta dentro de este documento las recomendaciones tendientes al uso de los EPP (equipos de protección personal) de acuerdo al área hospitalaria de atención. Ver figuras 1 y 2 (6).
Figura 1. Elementos de Protección Personal en Salas de Cirugía y para realización de otros Procedimientos.
Tomado de Saavedra el al (6) Actualización mayo de 2020
Figura 2. Elementos de Protección Personal en Consulta externa.
Tomado de Saavedra el al (6) Actualización mayo de 2020
A continuación, se presenta una tabla que resume las condiciones de uso y cantidades requeridas de elementos de protección personal según la documentación existente en Colombia.
Tabla 1. Condiciones de uso para EPP.
Elemento | Vida útil | Condiciones | Cantidad requerida | Fuente |
Mascarilla quirúrgica | Uso extendido | Desechar si está visiblemente sucia o húmeda. Desechar si se hace paso de atender pacientes COVID a no COVID. | Una por sesión de trabajo | (6) |
Protector ocular, careta o monogafas | Uso extendido | Caretas deben cubrir completamente el frente y lados de la cara. Quitar y impiar si se ensucia visiblemente o es difícil ver. Descartar si se daña. Limpiar a diario. | Uno por persona | (11) (12) |
Bata desechable | Uso extendido | Una misma bata para atender pacientes que comparten espacio físico, desechar si está visiblemente contaminada | Uno por persona | (6) |
Delantal plástico (si la bata no es antifluido) | Reutilizable | Desechar o desinfectar después de cada uso | Uno por persona | (6) |
Guantes no estériles | Único uso | Un par por paciente, o más de un par dependiendo del procedimiento a realizar. | Un par (o más) por paciente | (6) |
Gorro | Único uso | Debe lavarse con las debidas precauciones. | Uno por persona | (6) |
Respirador FFP2, N95 | Reutilizable | Uso continuo de 8 horas, uso intermitente hasta 5 veces | A demanda | (10) |
Fuente: Elaboración propia basada en referencias
* Uso extendido: Usar el mismo elemento entre pacientes de una misma cohorte o que comparten un espacio físico. Esto puede considerarse solo si no hay diagnósticos coinfecciosos adicionales transmitidos por contacto.
** En una contingencia pueden usarse batas lavables para reutilizar, manteniendo precauciones en lavandería. El uso de batas debe priorizarse para procedimientos.
*** Según consenso, los respiradores FFP2 N92, se pueden esterilizar con rayos UV (254nm por 15 minutos), peróxido de hidrógeno vaporizado (STERRAD® al 58% contacto por 28 minutos) y microondas (26mW/cm3 por 2 minutos, derrite material adyacente a la banda metálica dificultando el ajuste) (6).
El uso de otros EPP tales como overoles, respiradores elastoméricos de media máscara, y respiradores potenciados de aire purificante no se recomiendan de manera rutinaria pues no muestran beneficio adicional a los elementos de protección mencionados, y si pueden presentar riesgos importantes de contaminación relacionados con su colocación, retiro y limpieza que debe hacerse con rigurosidad. (6)
¿Qué acciones se sugieren para disminuir el riesgo de contagio y mejorar el seguimiento del estado de salud del talento humano?
- Realizar entrenamiento continuo al personal de salud en el uso apropiado de los elementos de protección personal, en especial en los momentos de mayor riesgo de contaminación: la colocación y el retiro (8).
- Recordar permanentemente el estricto lavado de manos siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. (Ver Figura 3)
- Se debe promover que los contactos sociales del personal de salud que se dan durante la estancia en la institución de salud, se mantengan dentro de las recomendaciones generales propias de estos momentos como son: el aislamiento físico, el uso de tapabocas, y el lavado de manos (13).
- El uso de los EPP debe ser acompañado de las buenas prácticas de autocuidado y de bioseguridad a nivel laboral y extralaboral (6).
- El personal de salud que atiende pacientes en cirugía electiva, asumiendo que son pacientes no identificados como altamente sospechosos de SARS-COV-2/COVID-19 por el tamizaje perioperatorio, debe ser diferente en cada jornada de trabajo al personal que atiende pacientes diagnosticados como SARS-COV-2/COVID-19 (14).
- El personal de salud y los empleados hospitalarios en general, deben someterse a vigilancia epidemiológica en la institución de salud, y a tamizaje periódico con pruebas de acuerdo a lo recomendado por el Ministerio de Salud y Protección Social en el documento “Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de SARS-COV-2/COVID-19 en Colombia”. En este documento se plantea la realización periódica de pruebas para personal de los servicios de urgencias, hospitalización general, cuidado intensivo adulto pediátrico y neonatal cada 15 días, y cada 30 días para el resto de los servicios (7,14).
- Los pacientes deben usar mascarilla quirúrgica durante todo su tránsito hospitalario, al igual que el acompañante (6).
Figura 3. Cinco momentos de la higiene de manos.
Tomada de Organización Mundial de la Salud (15).
Referencias
- Prevent Epidemics. Adaptive Response to COVID 19. [Internet]. 2020. [Citado: 2020 Abr 29]. Disponible en: https://preventepidemics.org/covid19/science/insights/adaptive-response-to-covid-19/
- Ministerio de salud y Protección Social. Orientaciones para la restauración de los servicios en salud en las fases de mitigación y control de la emergencia sanitaria por covid-19 en Colombia. [Internet] Ministerio de salud. 2020. [Citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/PSSS05.pdf
- Ministerio de salud. Plan de acción para la prestación de servicios de salud durante las etapas de contención y mitigación de la pandemia por sars-cov-2 (covid-19). [Internet]. Minsalud y protección social. 2020. [Citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/PSSS01.pdf
- COVIDSurg Collaborative. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. 2020: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31182-X
- Velasco DA, Morales S, Álvarez E. et al. Recomendaciones para la programación de cirugía en condiciones de seguridad durante el período de la transición de la Pandemia COVID-19. [Internet]. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. 2020. [Citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/200517-DOCUMENTO_CIRUGIA-FINAL_(2).pdf
- Saavedra CH. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. Segunda Edición. Infectio. 2020;24(3):1-108. DOI: http://dx.doi.org/10.22354/in.v24i3.872
- Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2(COVID-19) en Colombia. [Internet]. Ministerio de salud y protección social. 2020. [Citado: 2020 may 27]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GIPS21.pdf
- American College of Surgeons, American Society of Anesthesiologists, Association of periOperative Registered Nurses, American Hospital Association. Joint Statement: Roadmap for Resuming Elective Surgery after COVID-19 Pandemic. [Internet]. American society of anesthesiologists 2020. [Citado: 2020 may 27]. disponible en: https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/04/joint-statement-on-elective-surgery-after-covid-19-pandemic
- Wang J, Zhou M, Liu F. Reasons for healthcare workers becoming infected with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China. J Hosp. Infect. 2020;105(1):100-1. doi: 10.1016/j.jhin.2020.03.002.
- The SASA COVID-19. Recommendations for the management of anaesthesia and surgery for Elective Procedures. SASA [internet]. 2020. [Citado: 2020 may 27]. Disponible en: https://www.samedical.org/files/covid19/doctor_resource/SASA%20ElectiveSurgerySASACOVID19_25.03.2020_637207485661555627.pdf
- Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos para prevención control y reporte de accidente por exposición ocupacional al COVID-19 en instituciones de salud [Internet]. Ministerio de salud y protección social, Ministerio de trabajo: 2020. [Citado: 2020 may 28]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GPSG04.pdf
- Ministerio de Salud y Protección Social. Ministerio del Trabajo. Programa de elementos de protección personal, uso y mantenimiento. [Internet]. Ministerio de salud y protección social. 2020. [Citado: 2020 jun 01]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GTHS02.pdf
- World Economic Forum. What’s needed now to protect health workers: WHO COVID-19 briefing. [Internet]. World Economic Forum. 2020 [Citado: 2020 jun 01]. Disponible en: https://www.weforum.org/agenda/2020/04/10-april-who-briefing-health-workers-covid-19-ppe-training/
- Centers for Medicare & Medicaid Services. OPENING UP AMERICA AGAIN. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Recommendations re-opening facilities to provide non-emergent non-covid-19 healthcare: phase I. [Internet]. 2020. 2020 [Citado: 2020 jun 01]. Disponible en: https://www.cms.gov/files/document/covid-flexibility-reopen-essential-non-covid-services.pdf
- Organización Mundial de la Salud. Sus 5 momentos para la higiene de las manos [Internet]. Material y documentos sobre la higiene de manos. 2010 [Citado: 2020 jun 12]. Disponible en: https://www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_5_momentos_poster_es.pdf?ua=1
Capítulo 2
Preoperatorio
Uno de los objetivos institucionales debe ser el de reducir el número de asistencias del paciente a las instituciones de salud. Para esto es necesario que se coordine con el equipo quirúrgico y de programación de cirugías una comunicación clara y expedita con el paciente para fomentar la realización de diferentes actividades requeridas para la cirugía en un mismo día. Es decir, si el paciente debe asistir a la realización de pruebas diagnósticas o paraclínicas, debe intentarse que coincida con las consultas médicas necesarias.
¿En la situación actual, qué consideraciones especiales se deben tener en cuenta en lo relacionado con la valoración preoperatoria?
- La valoración preoperatoria, debe seguir siendo un momento relevante del perioperatorio, pues es la oportunidad de interactuar con el paciente, aclarar dudas, advertir sobre los diferentes riesgos, informar sobre medidas de prevención de infección, y dar una adecuada orientación sobre el ayuno, los medicamentos, el manejo postoperatorio entre otros.
- De ser posible debe preferirse una primera aproximación de forma no presencial utilizando la modalidad de telemedicina y siguiendo el paso a paso que se explica más adelante. Se sugiere enviar el formato de consentimiento informado antes de la teleconsulta para que el paciente pueda resolver sus dudas durante la consulta.
- Como se mencionó previamente la institución debe contar con estrategias de seguimiento y control epidemiológico que puede ser un cuestionario de tamizaje basado en preguntas que ayude a identificar historia personal de SARS-COV-2/COVID -19 (Ver Tabla 1); si se identifica riesgo de infección por SARS-COV-2/COVID -19 se debe proceder con la remisión para evaluación del paciente antes de continuar con la programación de cirugía.
- Por la baja capacidad de las pruebas diagnósticas para identificar pacientes asintomáticos, actualmente ; no se recomienda la realización rutinaria de pruebas basada en detección de ácidos nucleicos, ni en detección de anticuerpos como requisito para la realización de cirugía electiva; se recomienda consultar el documento»Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud», para conocer las últimas actualizaciones relacionadas (2).
- Con esta información y los resultados de la valoración integral realizada por el anestesiólogo, se debe definir si se puede proceder con la programación quirúrgica según lo planeado, suspender o aplazar la cirugía, remitir a otra consulta, o citar a valoración presencial previo a la cirugía (1).
Tabla 1. Cuestionario de valoración de riesgo para SARS-COV-2/COVID-19
Preguntas |
Si |
No |
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1. ¿Tiene usted o alguno de sus familiares diagnóstico de COVID-19 o tiene indicación de cuarentena? |
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2. ¿Usted o alguno de sus familiares ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?
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3. ¿Usted o alguno de sus familiares ha recibido atención médica por alguno de los síntomas anteriores en los últimos 14 días? |
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4. ¿En el último mes ha convivido con alguien sospechoso o confirmado de COVID-19? |
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5. ¿En el último mes ha tenido contacto con pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19? |
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6. ¿Trabaja usted o convive con alguien que trabaje en un área de riesgo de transmisión ocupacional de COVID-19 (hospitales, centros de salud, unidades de cuidado crónico, etc.) |
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7. ¿Ha viajado usted o alguno de sus familiares fuera del país en los últimos 30 días? |
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Preguntas complementarias de autocuidado, con el objetivo de dar educación al paciente, para el período previo y posterior a la solicitud de soporte asistencial. |
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a. ¿Utiliza tapabocas al salir de casa? |
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b. ¿Se lava las manos con frecuencia? |
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c. ¿Mantiene la distancia con personas fuera de casa? |
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d. ¿Las personas que conviven con usted en su domicilio, mantienen las medidas de autocuidado (uso de tapabocas e higiene de manos frecuente)? |
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e. ¿Usted debe salir por motivos laborales o de fuerza mayor? |
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En caso de que las preguntas de la “a” a la “d” se contesten con “no”, o la pregunta “e” con “sí”, realice la educación para mejorar la adherencia del paciente a las medidas generales de prevención. |
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Fuente: Tomado de Saavedra et al (2).
- Esta valoración previa no presencial, no remplaza la valoración presencial que debe hacer el anestesiólogo el día de la cirugía, previo al inicio de la anestesia. La toma de decisiones para el manejo de pacientes al igual que el consentimiento informado debe ser revisado y concertado entre el paciente y el anestesiólogo encargado del caso conforme a los hallazgos de esta valoración presencial el día de la cirugía, y registrado en la historia clínica del paciente.
- La información de los riesgos al paciente, además de los riesgos habituales propios de la anestesia que se informan regularmente de acuerdo a la técnica anestésica, debe contener los riesgos relacionados con la realización de procedimientos quirúrgicos en momentos en donde se está viviendo en el país esta situación particular de pandemia.
- El paciente debe ser informado de los signos de alarma por los cuales debe consultar en el caso de presentar síntomas de SARS-COV-2/COVID-19 antes o después de la realización de cirugía.
¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta para la valoración preoperatoria presencial previo a cirugía electiva?
- La institución de salud debe tener los protocolos que definan el manejo de la consulta externa manteniendo las medidas recomendadas de distanciamiento físico, uso de mascarilla e higiene de manos en los cinco momentos sugeridos por la OMS, cuestionario de tamizaje previo, restricción de acompañantes etc.
- La citación previa a la valoración presencial debe ser realizada cuando no es posible o no se recomienda la realización por telemedicina como en los siguientes casos:
- El paciente no dispone o no maneja la tecnología necesaria.
- Se identifica en la teleconsulta un riesgo o situación especial que amerita valoración presencial.
- El paciente prefiere valoración presencial.
- Se deben usar los EPP recomendados para el manejo de la consulta externa (mascarilla quirúrgica, monogafas o careta, vestido quirúrgico). El paciente y su acompañante si lo hubiere, deben usar mascarilla quirúrgica (2).
- Se sugiere que la exploración visual de la vía aérea se aplace hasta el momento previo de la realización de cirugía cuando la podrá hacer el anestesiólogo a cargo del caso que utilizará el respirador N 95 o su equivalente como se sugiere en el protocolo de manejo para cirugía. Si se identifican signos de vía aérea difícil y se decide realizar la exploración de la vía aérea, debe utilizarse un respirador N 95 o su equivalente (1).
- Recordar usar protección ocular y respirador N95 para exploraciones o procedimientos que generen aerosoles (1).
- Debe hacerse una limpieza de las superficies con detergente neutro entre paciente y paciente, así como los dispositivos utilizados tales como tensiómetro o fonendoscopio (desinfección con alcohol del 62 al 70%), conforme lo definido en el protocolo institucional.
Como se mencionó anteriormente, la telesalud se convierte ahora más que nunca en una herramienta clave para la atención de pacientes durante la pandemia. Con el fin de orientar sobre su uso adecuado se presentarán algunas consideraciones especiales de esta modalidad de atención validada en Colombia por normativas gubernamentales (Ley 1419 de 2010, Resolución 2654 de 2019 y resolución 3100 de 2019) y posteriormente se darán recomendaciones puntuales para su utilización durante la valoración previa a la administración de anestesia o sedación.
TELEMEDICINA
¿Qué es la telemedicina y cuándo se utiliza en el perioperatorio?
La Telemedicina, es una modalidad de prestación de servicios de salud mediada por el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) con la finalidad de proporcionar cuidados y atención médica a distancia. En el entorno perioperatorio, es usada a nivel mundial (3) en el contexto de la Valoración Pre anestésica.
¿Por qué es importante ahora la telemedicina?
En la contingencia actual ocasionada por la pandemia por SARS-COV-2/COVID-19, al aislamiento preventivo de todos los ciudadanos, y a la intención de mitigar el riesgo de exposición y contagio de los pacientes, el gobierno Nacional ha flexibilizado la implementación de esta tecnología con fundamento en el Decreto Legislativo 538 de 2020 (4) la Resolución 2654 de 2019, la Resolución 536 de 2020 y las demás normas que las complementan y ha puesto a disposición de las instituciones de salud la implementación, durante la emergencia sanitaria, de la telemedicina para la prestación de servicios de salud. Dentro de las modalidades de la prestación de servicios de salud en situaciones de emergencia además de la telemedicina también se considera la teleorientación, la cual es un servicio de baja complejidad diseñado para asesoría y seguimiento en salud, que no requiere habilitación ni reporte de novedad (5).
¿Cuáles son las ventajas y las limitaciones de la telemedicina?
Ventajas:
- Permite una atención oportuna y segura de la población en aislamiento preventivo, con énfasis en la población más vulnerable.
- Descongestiona las instalaciones hospitalarias.
- Mitiga el riesgo de contagio de la población y fortalece el aislamiento social, al no tener que movilizarse de su entorno.
- Disminuye los costos y tiempos de desplazamiento de los pacientes.
Limitaciones:
- Como acto médico, la atención en la modalidad de telemedicina puede no ser tan completa y exacta como los servicios presenciales debido a que no es posible realizar un examen físico o tomar los signos vitales del paciente. En consecuencia, la recomendación en el contexto perioperatorio de valoración pre anestésica, es que en caso de cualquier duda de tipo clínico o diagnóstico después de realizada la teleconsulta, el profesional debe citar al paciente de manera presencial.
- Es posible que la información transmitida por el usuario no sea suficiente para dar un concepto apropiado por parte del profesional de la salud y sea requerida una atención presencial; la autonomía médica, define el alcance de esta herramienta.
- Las limitaciones tecnológicas que el paciente pueda presentar por desconocimiento o por no disponer de la tecnología necesaria. (6)
- Durante la atención por telemedicina la transmisión de la información podría verse alterada o distorsionada por fallas técnicas que podrían ocasionar retrasos en la prestación del servicio.
- En casos excepcionales, los protocolos de seguridad en la tecnología pueden fallar, lo que puede provocar una pérdida de información de datos personales del paciente.
- Las limitaciones tecnológicas, o estructurales que cada institución de salud pueda tener para la adaptación de la atención. (7)
¿Cómo es el paso a paso del proceso en la implementación de la telemedicina en la valoración preanestesica?
- Obtener la autorización transitoria del Ministerio de Salud y Protección social para Telemedicina (7)
- Definir la plataforma tecnológica que se va a usar para el proceso, la cual debe contar con imagen en tiempo real, audio y video.
- Enviar al paciente via correo electrónico previo a la consulta las preguntas del tamizaje clínico y el consentimiento informado para la atención por telemedicina donde exprese entre otras:
- Que la información suministrada es veraz, actual y completa.
- Que autoriza que se realice el tratamiento de sus datos personales.
- Que conoce, entiende y acepta en su totalidad el Consentimiento Informado frente a la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina, sus ventajas y sus limitaciones.
- Utilizar los canales definidos para contactar al paciente (correo electrónico, mensaje de texto, llamada telefónica, etc.). Debe especificarse la hora y la fecha en que se realizará la atención por telemedicina y a la que deberá conectarse a través de la plataforma escogida por la institución utilizando la opción de video llamada, con una duración entre 30 a 60 minutos.
- El día de la atención:
- Identificación del Usuario en la plataforma tecnológica.
- Identificación del profesional de salud.
- Evaluación anestésica integral con revisión de la información enviada por el paciente y formulación de preguntas específicas por el anestesiólogo; de acuerdo a los lineamientos de cada institución, se deben llenar los formatos específicos de valoración pre anestésica los cuales quedan consignados en la historia clínica.
- Emisión de concepto médico por parte del Anestesiólogo
- Formulación de preguntas y dudas por parte del paciente.
- Los exámenes de laboratorios pre quirúrgicos deben ser determinados según las características del paciente y de acuerdo al tipo de cirugía, no se deben pedir ni repetir laboratorios cuando no estén indicados (8).
- Definición de conducta:
- Aprobación para cirugía,
- Explicar al paciente la técnica anestésica, sus riesgos y los derivados de atención en pandemia como contagio,
- Dar recomendaciones de ayuno y de medicación.
- Solicitud de interconsultas en caso de ser necesario o de consulta presencial a juicio del anestesiólogo tratante.
- Discusión del formato de consentimiento informado enviado antes de la consulta.
- Cierre de herramienta de telemedicina.
¿Cuáles son las responsabilidades del paciente?
El usuario será responsable de estar disponible para la respuesta a la invitación de la atención, en un lugar privado, con buena señal de internet y con el dispositivo que permita la conexión. Será responsable de la información suministrada y de darle un manejo adecuado que contribuya a su confidencialidad, además de acatar oportunamente las recomendaciones del profesional de salud.
¿Qué hacer con los pacientes que no disponen de la tecnología o no pueden conectarse a través de telemedicina?
En caso de que el paciente no tenga la capacidad tecnológica de recibir el consentimiento informado por correo electrónico, o de realizar la consulta de telemedicina a través de video llamada, el profesional de la salud lo contactará telefónicamente al número de contacto previamente suministrado por el paciente durante la solicitud de la consulta pre anestésica; esta estrategia se aplicará también en caso de fallas en la comunicación, por mala señal, caída de la atención o imposibilidad de efectuar la conexión a la plataforma.
¿Qué consideraciones legales debemos tener los anestesiólogos en el periodo perioperatorio con el uso de la telemedicina?
- Es prioritario cumplir las reglamentaciones y normativas respecto a habilitación de telemedicina en la institución.
- Se debe enviar previo a la consulta por Telemedicina el consentimiento informado para la teleconsulta por vía electrónica para ser aceptado por el paciente, en caso de que lo anterior no sea posible, debe consignarse en la historia clínica que el paciente acepta ser atendido a través de esta modalidad, que conoce los beneficios y las limitaciones de la teleconsulta.
- La evaluación de los paraclínicos se determina en cada institución pueden ser enviados por correo electrónico y evaluarse el día de la teleconsulta o pueden ser evaluados el día de la atención dependiendo de las patologías previas del paciente y a juicio del anestesiólogo que realiza la teleconsulta.
- El consentimiento informado puede ser obtenido en la valoración por telemedicina por el anestesiólogo que hizo la teleconsulta o el día de la atención por el anestesiólogo encargado del caso.
Referencias
- Velasco DA, Morales S, Álvarez E, et al. Recomendaciones para la programación de cirugía en condiciones de seguridad durante el período de la transición de la Pandemia COVID-19. [Internet]. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. 2020. [citado: 2020 may 28]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/200517-DOCUMENTO_CIRUGIA-FINAL_(2).pdf
- Saavedra CH. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. Segunda Edición. Infectio. 2020;24(3):1-108. DOI: http://dx.doi.org/10.22354/in.v24i3.872
- Sociedad Americana de Anestesiologia. Development, Implementation and Evaluation of a Tele-medicine Preoperative Optimization Initiative at a Major Academic Center. [internet]. 2019. [citado: 2020 may 20]. Disponible en: http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract
- Ministerio de Salud. Decreto legislativo 538 [internet]. 2020 [citado: 2020 may 20]. Disponible en: https://dapre.presidencia.gov.co/normativa/normativa/DECRETO%20
- Gómez N. Paso a paso para la reactivación de los servicios. [Internet]. 2020. [citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://comunidadacademicascare.com/451-webinar-paso-a-paso-a-la-reactivaci%C3%B3n.html
- Laguillo Cadenas J, Echevarría Moreno M. Telemedicina en anestesiología y cirugía mayor ambulatoria: posibilidades y limitaciones. Cir May Amb. 2009;14(2):50-4. Disponible en: https://www.asecma.org/telemedicina-en-anestesiologia-y-cirugia-mayor-ambulatoria-posiblidades-y-limitaciones_216.aspx
- Secretaria de salud. Instructivo para solicitar autorización transitoria de la prestación de servicios de salud durante la emergencia sanitaria, para la atención de los pacientes afectados por la pandemia covid 19 [Internet]. 2020. [citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/autorizacion transitoria servicios salud.aspx
- Sociedad Americana de Anestesiología. Declaración conjunta: Hoja de ruta para reanudar la cirugía electiva después de la pandemia de COVID-19 [internet]. 2020. [citado: 2020 may 20]. Disponible en: https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/04/joint-statement%20on%20elective%20surgery%20after%20covid%2019%20pandemic
Capítulo 3
Intraoperatorio
Al momento de la admisión en cirugía ambulatoria, es esencial descartar nuevamente cualquier signo sugestivo de infección por COVID-19. Se debe tomar la temperatura a todos los pacientes, asegurar el uso de mascarilla quirúrgica y realizar lavado de manos antes del ingreso a salas de cirugía (1). Las instituciones deben establecer vías de circulación separadas para pacientes asintomáticos o con pruebas/tamizaje clínico negativos, de los casos sintomáticos o con pruebas positivas para covid-19 (1).
En todo paciente asintomático se aconseja evaluar los riesgos, las condiciones de seguridad, siendo ideal realizar los procedimientos en salas con presión negativa o salas que permitan recambio de aire, manejando los tiempos entre cirugías de acuerdo al número de recambios, tal como se muesta en la tabla 1.
Tabla 1. Recambios por hora y tiempo requerido para la remoción de contaminantes en el aire.
RECAMBIOS POR HORA |
TIEMPO (MINUTOS) PARA 99% REMOCIÓN DE CONTAMINANTES |
|
2 |
138 |
|
4 |
69 |
|
6 |
46 |
|
8 |
35 |
|
10 |
28 |
|
12 |
23 |
|
15 |
18 |
Fuente: Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP) (3).
Es necesario planificar tanto la intubación como la extubación, para minimizar la aerosolización de las secreciones en todos los pacientes (p. Ej., evitando la tos, mediante el uso temporal de una cubierta de plástico transparente durante la extubación) y empleando los EPP adecuados (2,3). Es necesario ingresar a salas de cirugía únicamente los elementos que sean imprescindibles para la prestación del servicio.
¿En este contexto cuál es la técnica anestésica recomendada?
- La elección de la técnica anestésica (anestesia general, anestesia regional, sedación) debe basarse en las características del paciente y el procedimiento planificado.
- Siempre que la complejidad de la cirugía, las condiciones del paciente y la ubicación anatómica lo permitan, las técnicas regionales (anestesia neuroaxial, bloqueo nervioso periférico guiado por ultrasonido), al evitar la necesidad de anestesia general, el manejo de la vía aérea y el riesgo asociado de aerosolización y de las secreciones de la vía aérea, deben considerarse como la primera opción en el presente contexto (1-3).
¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta para la anestesia regional?
- Recordar los EPP que se sugieren en ambiente quirúrgico para el equipo de salud. (Ver Figura 1 en el Capítulo 1. Aspectos generales.)
- Los pacientes bajo anestesia regional deben usar mascarilla quirúrgica en todo momento de la atención. Si se requiere oxígeno suplementario, emplear el flujo más bajo posible para alcanzar el objetivo de oxigenación. Si se emplea cánula nasal debe colocarse debajo de la mascarilla quirúrgica, y en caso de usar mascara facial, esta debe colocarse sobre la mascarilla quirúrgica (tapabocas) (1,3).
- La sedación en este escenario debe usarse con precaución, vigilando permanentemente la saturación de oxígeno, y el nivel de profundidad, sin sobrepasar el nivel de sedación consciente, evitando la depresión respiratoria y la tos (1,3).
- Se aconseja la monitoria del EtCO2, aunque no es aconsejable conectar la línea de CO2 directamente, la cual debe ser desechada al finalizar el procedimiento.
- Se aconseja la monitoria del EtCO2, aunque no es aconsejable conectar la línea de CO2 directa mente, la cual debe ser desechada al finalizar el procedimiento. En el uso del capnógrafo la prioridad es proteger el entorno, evitando la contaminación de la sala y el personal de salud. En pacientes asintomáticos no se requiere reemplazar la trampa de agua para la muestra de gas después de cada paciente. La trampa de agua tiene un flujo continuo de gas desde el paciente hacia la máquina. Si ese gas se filtró utilizando un filtro viral de calidad, la trampa de agua no está contaminada y no es necesario cambiarla. Se recomienda cambiar el tubo de muestreo de gas y limpiar la superficie externa de la trampa de agua entre pacientes (4).
¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta para la anestesia general?
- Preoxigenación con oxígeno al 100% durante 5 minutos usando una máscara facial completamente sellada. Se debe evitar la ventilación manual de la bolsa en estos casos (1,3).
- Inducción – intubación de secuencia rápida (RSI) usando como relajante neuromuscular rocuronio (1.2 mg/Kg) o succinilcolina (1 mg/kg). Una vez que se establece la posición correcta del tubo traqueal, debe sellarse inmediatamente inflando el manguito (1-3,5).
- Minimizar el uso de opioides ya que pueden inducir náuseas y vómitos perioperatorios con un mayor riesgo de contaminación por aerosoles y tos, y presentar un mayor riesgo de inmunosupresión (1).
- Monitorización de la relajación neuromuscular, para minimizar el riesgo de relajación residual y de depresión respiratoria postoperatoria (1).
- Emplear ventilación protectora, programando volúmenes corrientes entre 4 y 8 ml / kg (6 ml /kg óptimo), con una presión de meseta inferior a 30 mmHg y 50% de FIO 2para minimizar el riesgo de atelectasia. El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) debe optimizarse para un nivel adecuado de saturación de oxígeno y reclutamiento pulmonar (1).
- Para evitar la propagación de partículas infecciosas a través de la máquina de anestesia, el circuito debe estar equipado con dos filtros HMEF, uno de ellos ubicado entre el tubo orotraqueal y la “pieza en y” del circuito anestésico, cerca del paciente y el otro filtro ubicado en el brazo espiratorio de la máquina. Estos filtros y los circuitos de respiración, deben desecharse al final de cada caso de anestesia. No es necesario cambiar los absorbedores de CO2; sin embargo, es de gran importancia cambiar las líneas de muestra de CO
- Al finalizar el procedimiento quirúrgico, el despertar del paciente debe realizarse suavemente mediante estrategias que reduzcan el riesgo de tos (lidocaína endovenosa, dexmedetomidina) y medidas para prevenir depresión respiratoria, náuseas y vómitos. Para la extubación se recomienda colocar una compresa estéril húmeda /plástico sobre el paciente para reducir la contaminación a través de la aerosolización (1).
¿Cuáles son las consideraciones sobre el uso de Mascara Laríngea (LMA)?
- Aunque no existen estudios que evalúen el riesgo del uso de diferentes dispositivos para el manejo de la vía aérea en este contexto, la opinión de expertos sugiere que el uso de LMA puede conllevar un mayor riesgo de generar aerosoles en comparación con la intubación traqueal, existiendo la preocupación de que una presión positiva más alta, pueda crear una fuga con la producción de aerosol.
- Cuanto mayor es la difusión y la prevalencia comunitaria de COVID-19, más pragmático es este enfoque, y la opinión de expertos desalienta el uso de LMA, de ser necesaria la utilización de un dispositivo supraglótico, se recomienda el uso de un dispositivo de segunda generación ya que garantiza un mejor sello que reduce la generación de aerosoles (1).
¿Es conveniente administrar dexametasona para la profilaxis de naúsea y vómito posoperatorios (NVPO)?
- Aunque la dexametasona, puede aumentar el riesgo de propagación viral en pacientes con SARS-COV-2/COVID-19 positivo, así como retrasar la eliminación del virus; en general se considera que las dosis bajas, o las dosis únicas de dexametasona no ejercen una inmunosupresión clínicamente significativa o sostenida.
- No existe evidencia para no recomendar la administración de dexametasona para la profilaxis de NVPO en este escenario (1,3).
¿Qué aspectos importantes deben considerarse en el manejo de las máquinas de anestesia, los monitores y equipos?
- En los casos conocidos de SARS-COV-2/COVID-19, los monitores y máquinas de anestesia deben protegerse con plásticos o películas transparentes adhesivas que permitan el manejo digital de los equipos. En este escenario esta precaución no es necesaria, pero si es fundamental la descontaminación de la máquina de anestesia y monitores entre pacientes con soluciones desinfectantes (amonios cuaternarios, peróxido de hidrógeno o cloro) complementado con luz ultravioleta o amonio cuaternario en los pisos, lo que ha sido llamado limpieza multimodal (3,6).
- También es importante el uso de filtros de «alta calidad» entre el circuito respiratorio y la vía respiratoria del paciente con capacidad de tomar muestras de gas del filtro del lado de la máquina. Se recomiendan los filtros HMEF ya mencionados prefiriendo un segundo filtro en el extremo del brazo espiratorio en la conexión con la máquina de anestesia. Los circuitos respiratorios se deben desechar después de atender a cada paciente (3,6).
- Los ventiladores de las máquinas de anestesia deben tener como mínimo: medición de presión, flujo, espirometria en tiempo real, con curvas flujo volumen y presión volumen (3,6).
- Respecto a equipos como los ecógrafos se aconseja:
- Dejar solo los elementos (transductores) que se vayan a utilizar.
- Limpiar el equipo con la solución recomendada antes y después de realizar el procedimiento (amonio cuaternario).
- Los equipos de ultrasonido tienen múltiples superficies de contacto, por lo cual se recomienda colocar un protector plástico transparente que cubra el equipo pero que permita obtener imágenes ecográficas adecuadas.
- Los transductores deben estar protegidos. Una de las opciones es cubrir los 2/3 proximales del cable con un protector plástico, y en el tercio distal colocar un segundo protector estéril, que sería la parte que estaría en contacto con el paciente. Esto facilita la limpieza del equipo (7,8).
Referencias
- Kaye K, Paprottka F, Escudero R, Casabona G, Montes J, Fakin R, et al. Elective, non-urgent procedures and aesthetic surgery in the wake of SARS–COVID-19: Considerations regarding safety, feasibility and impact on clinical management. Aesthetic Plast Surg. 2020. [Citado: 2020 may 25]. Doi: https://doi.org/10.1007/s00266-020-01752-9
- London MJ. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control. [Internet]. 2020. [Citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-anesthetic-concerns-including-airway-management-and-infection-control
- Anesthesia patient safety foundation. APSF. [Internet]. 2020. [Citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://www.apsf.org/covid-19-and-anesthesia-faq/.
- Anesthesia Patient Safety Foundation. FAQ on anesthesia machine use, protection, and decontamination during the covid-19 pandemic. (Internet).2020. (citado: 2020 jun 30). Disponible en: https://www.apsf.org/faq-on-anesthesia-machine
- Putzu A, Tramer M, Giffa M, Czarnetzki C. The Optimal Dose of Succinylcholine for Rapid Sequence Induction. A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. BMC Anesthesiology. [Internet]. 2020 [Citado: 2020 may 26]. 20(1):54. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32122305/
- Dexter F, Parra MC, Brown JR, Loftus RW. Perioperative COVID-19 Defense: An Evidence-Based Approach for Optimization of Infection Control and Operating Room Management. Anesth Analg. 2020 [Citado: 2020 may 26]. doi:10.1213/ANE.0000000000004829.
- Lie, S.A., Wong, S.W., Wong, L.T, et al.Practical considerations for performing regional anesthesia: lessons learned from the COVID-19 pandemic. Can J Anesth/J Can Anesth.2020 [Citado: 2020 may 26]. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01637-0
- Uppal V, Sondekoppam RV, Landau R, El-Boghdadly K, Narouze S, Kalagara HKP. Neuraxial anaesthesia and peripheral nerve blocks during the COVID-19 pandemic: a literature review and practice recommendations. Anaesthesia. 2020 [Citado: 26, 05,2020]. https://doi.org/10.1111/anae.15105
Capítulo 4
Postoperatorio
Atención segura en áreas de Unidad de Cuidados Post-Anestésicos (UCPA): Protección para los pacientes, los acompañantes y los cuidadores
Las unidades de cuidado post-anestésico están destinadas a mantener un cuidado postoperatorio inmediato óptimo. Sin embargo, su infraestructura híbrida les permitirá eventualmente servir de zonas destinadas al cuidado crítico en la medida en que se agoten los espacios inicialmente dispuestos para la atención de la pandemia.
Estas áreas se caracterizan por ser espacios de gran tránsito con una amplia variedad de situaciones clínicas, cantidad considerable de profesionales al cuidado de pacientes con diferentes patologías y procedencias (hospitalización, urgencias y ambulatorios), y un gran flujo de acompañantes que acortan la brecha existente entre el ambiente hospitalario y el exterior. El riesgo inherente que bien ha sido descrito para el manejo en quirófanos se traslada como un continuo a estas unidades de recuperación, en donde puede existir una falsa sensación de protección frente al eventual contagio por SARS-COV-2/COVID-19, incrementando el riesgo de pobre adherencia normas básicas que tanto pacientes, cuidadores y acompañantes deben cumplir con respecto a la protección frente al riesgo de contagio por SARS-COV-2/COVID-19 por contacto de superficies, gotas o aerosoles (1).
¿Cuáles son las medidas generales a revisar o incorporar en las UCPA bajo el contexto de pandemia por SARS-COV-2/COVID-19?
- Se debe garantizar la disponibilidad de áreas para el manejo post operatorio separadas de aquellas destinadas al manejo de pacientes sospechosos o con SARS-COV-2/COVID-19 confirmado (2).
- Fomentar el cumplimiento de los lineamientos en la UCPA para la recuperación del paciente, de acuerdo al proceso definido en los manuales institucionales
- Verificar la demarcación y las medidas que aseguren el distanciamiento físico, mínimo de 2 metros, entre los pacientes. Las instituciones deben verificar si se pueden garantizar las condiciones de aislamiento en UCPA entre paciente y paciente, de no poderse cumplir con esta medida de protección, puede optarse por realizar la recuperación post-anestésica en el área donde se realizó el procedimiento (quirófano o sala de intervención) (3).
- Verificar la suficiencia de dispensadores de soluciones hidroalcohólicas en lugares estratégicos.
- Establecer una reducción al mínimo de la presencia de acompañantes, permitir su ingreso solamente en situaciones especiales (niños, ancianos y sujetos con grados variables de fragilidad o dependencia); verificar la adherencia del acompañante a las recomendaciones de higiene de manos, uso adecuado y permanente de mascarilla quirúrgica y demás medidas de precauciones de contacto con superficies hospitalarias o del paciente (3).
¿Cuáles son las medidas específicas relacionadas con el paciente en este contexto?
- Implementar los protocolos para prevención de los eventos más frecuentes (naúsea y vómito postoperatorio, prevención del dolor posoperatorio, detección temprana de sangrado posoperatorio, detección temprana de eventos alérgicos), con el objetivo de reducir la probabilidad de situaciones generadoras de aerosoles.
- Reforzar el uso continuo de la mascarilla quirúrgica.
- Garantizar las medidas relacionadas con el uso adecuado de elementos necesarios para la administración de oxígeno suplementario. Si se requiere oxígeno suplementario, se debe emplear el flujo más bajo posible para alcanzar el objetivo de la oxigenación. Si se emplea cánula nasal, esta debe utilizarse por debajo de la mascarilla quirúrgica; en el caso de requerirse una máscara facial como sistema de administración de oxígeno, esta se coloca sobre la mascarilla quirúrgica.
¿Cuáles son las medidas específicas para el Personal?
- Promover la continuidad de políticas generales de autocuidado (higiene de manos, uso adecuado de EPP) y precauciones de contacto con superficies hospitalarias o del paciente.
- Gestionar procesos destinados al uso eficiente del talento humano en salud durante la ejecución de tareas o procedimientos generadores de aerosoles (5).
- Garantizar el uso de la mascarilla quirúrgica como el estándar básico para las tareas usuales en UCPA y a la vez garantizar la disponibilidad de elementos de protección extendida (respiradores N95, visor o monogafas, etc.) cuando estos se requieran (6).
- Garantizar una comunicación asertiva y dinámica con los acompañantes, especialmente aquellos a quienes no se les permitirá el ingreso al área. Hacer especial énfasis sobre el estado actual, cuidados en casa y demás elementos relacionados con su rol activo en la promoción del autocuidado para la búsqueda de resultados óptimos.
¿Cuáles son las medidas para el seguimiento postoperatorio de los pacientes?
- Implementar lineamientos y sistemas destinados a la digitalización y virtualización de servicios y planes de seguimiento postoperatorio, con el objeto de reducir la propagación de contagio a través de fómites de origen hospitalario.
- Elaborar un plan estructurado de vigilancia postoperatoria de al menos dos semanas (llamada telefónica, teleconsulta, teleasistencia, etc.) con el fin de buscar activamente y de forma temprana complicaciones asociadas a la pandemia por SARS-COV-2/COVID-19.
Referencias
- Dexter F, Parra MC, Brown JR, Loftus RW. Perioperative COVID-19 Defense: An evidence-based approach for optimization of infection control and operating room management. Anesth Analg. 2020: doi:1213/ANE.0000000000004829.
- Saavedra CH. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. Segunda Edición. Infectio. 2020;24(3):1-108. DOI: http://dx.doi.org/10.22354/in.v24i3.872.
- Anesthesia patient safety foundation. COVID-19 and anesthesia FAQ. [Internet]. 2020. [Citado: 2020 may 25]. Disponible en: https://www.apsf.org/covid-19-and-anesthesia-faq/
- Matheny Antommaría. AH. Conflicting duties and reciprocal obligations during a pandemic. J. Hosp. Med. 2020;284-6. Doi:12788/jhm.3425
- COVIDSurg Collaborative. Global guidance for surgical care during the COVID-19 pandemic. Br J Surg. 2020: https://doi.org/10.1002/bjs.11646
- Rajan N, Joshi GP. The COVID-19: Role of ambulatory surgery facilities in this global pandemic. Anesth Analg. 2020: doi:1213/ANE.0000000000004847.
Capítulo 5
Sedación
Consideraciones del Cuidado Anestésico para paciente sometido a Sedación
Dada la situación mundial de la pandemia ocasionada por el virus SARS-COV-2/COVID-19, los procedimientos quirúrgicos y odontológicos electivos realizados bajo sedación fueron suspendidos. Actualmente, de acuerdo a los lineamientos del Gobierno Nacional y a la necesidad de atención de los pacientes se autoriza reactivar el servicio para algunos procedimientos ambulatorios. La reapertura implica la adecuación de los procesos existentes con el fin de establecer las medidas de seguridad requeridas para proteger a los usuarios y al personal de salud.
¿Qué consideraciones pre anestésicas debemos tener en pacientes programados bajo Sedación?
- Se debe realizar un tamizaje clínico con un instrumento diseñado por la institución, o el sugerido previamente en este documento (Ver tabla 1, Capítulo 2. Preoperatorio); el instrumento debe aplicarse en varias instancias antes de la atención del paciente, por ejemplo: el día de la programación, 48 horas antes y el día de la atención. Esto nos asegura que el paciente ha estado asintomático los días previos al procedimiento.
- Tratar a todos los pacientes como sospechosos de infección por SARS-COV-2/COVID-19, y por lo tanto, disponer de los EPP indicados (Ver Figuras 1 y 2 del Capítulo 1. Aspectos generales).
- Durante la valoración preoperatoria por telemedicina o presencial para procedimientos bajo sedación, debe educarse al paciente sobre la necesidad de administrar sedación consciente durante la mayor parte del procedimiento, y en ocasiones alternarse con periodos cortos de sedación profunda según sean los requerimientos de la cirugía, la cual puede estar suplementada con anestesia local.
- La valoración preoperatoria debe estar enfocada a la detección de patologías que pongan al paciente en mayor riesgo de depresión respiratoria al administrar hipnóticos, tales como: obesidad, apnea de sueño, ingesta de benzodiacepinas u opiáceos (1).
- El consentimiento informado debe advertir sobre los riesgos de operarse en pandemia, inclusive el de contagio.
¿Cuáles estándares deben tener las salas donde hacemos procedimientos quirúrgicos u odontológicos bajo sedación?
- El flujo de aire dentro de las salas donde se realizan procedimientos puede afectar el riesgo de infección nosocomial (2). Durante los brotes previos de SARS se manejaron los casos aislando a los pacientes en salas con presión negativa a puerta cerrada. Esta no es la realidad en Colombia, en donde las salas con presión negativa son escasas, por lo tanto, la recomendación es evaluar los recambios de aire de los que se dispone y espaciar los procedimientos de una manera que se asegure el recambio de aire entre paciente y paciente, o asegurar el uso de los EPP propios de procedimientos con riesgo de aerolización en el personal de salud. (Ver capítulo 4. Posoperatprio, tabla 1).
- Las puertas deben permanecer cerradas durante el procedimiento y en caso de existir aire acondicionado no integrado al sistema de ventilación de la sala, debe permanecer apagado durante procedimientos generadores de aerosoles.
¿Qué elementos de protección personal utilizar?
- En la sala de cirugía o procedimiento sólo debe estar el personal estrictamente necesario para el evento y de esa manera facilitar la aplicación de protocolos institucionales, uso racional de elementos de protección personal y disminuir el riesgo de exposición (4).
- En este escenario se aplican los mismos principios del uso de los elementos de protección personal por parte del trabajador de salud en caso de procedimientos no generadores de aerosol o generadores de aerosol (Ver Figuras 1 y 2 del Capítulo 1. Aspectos generales) : respirador N95, visor o monogafas, bata manga larga anti fluido, guantes y vestido quirúrgico debajo de la bata que se retira al final del turno (5).
- Tener en cuenta que todo paciente bajo sedación puede requerir soporte respiratorio no invasivo con presión positiva o soporte respiratorio invasivo, por lo cual es recomendable tener siempre máscaras N95 disponibles para todo el personal en caso de necesidad de conversión a anestesia general o soporte respiratorio con presión positiva.
- El paciente debe portar mascarilla quirúrgica desde su ingreso hasta su egreso, incluyendo la estancia en la Unidad de Cuidados Post-anestésicos (6).
- No olvidar la aplicación de los principios de higiene de manos en sus cinco momentos con relación a la atención del paciente.
¿Qué consideraciones tenemos con los equipos de anestesia y de monitoreo?
- Verificar el funcionamiento adecuado de todos los equipos a utilizar, en lo posible apoyándose con una lista de chequeo. Retirar de la sala equipos que no se vayan a utilizar en el procedimiento.
- Cumplir con los estándares de monitorización hemodinámica, ventilatoria y de oxigenación para sedación incluyendo el uso de capnografía (7) Si se hace uso de esta última, la extensión o línea de capnógrafo debe desecharse con cada paciente.
- Realizar monitoreo clínico del nivel de conciencia utilizando la escala de Sedación Agitación de Richmond (RASS) que permita mantener al paciente en el nivel de sedación objetivo propuesto, en lo posible entre 0 a -2. Esta valoración debe hacerse de manera repetitiva según la condición clínica del paciente, el tipo de procedimiento y en momentos específicos de cada procedimiento. El monitoreo del estado de conciencia se debe consignar en el registro de anestesia con la hora respectiva (8).
¿Cómo suministramos el soporte de oxígeno suplementario?
- Independiente del sistema de oxígeno que se utilice, se prefiere la menor tasa de flujo posible para alcanzar el nivel mínimo adecuado de saturación arterial según la condición clínica del paciente (8).
- Con relación al sistema de suministro: Se prefiere uso de cánula nasal, la cual debe tener un ajuste adecuado y utilizarse con una máscara quirúrgica por encima de la misma. Si se requiere máscara facial, la máscara quirúrgica puede ir debajo de esta o por encima, garantizando la mejor forma de evitar diseminación de aerosoles resultantes (9)
- Tener disponible sistema de soporte ventilatorio (bolsa auto-inflable o máquina de anestesia) con filtros HEPA instalados en la unión con la máscara facial y al final de la rama espiratoria del circuito, en su punto de conexión con el ventilador (válvula espiratoria) (10)
- Durante el procedimiento mantener una distancia de 1 a 2 metros del paciente mientras sea posible, para disminuir la exposición a aerosoles, los cuales estarán en mayor concentración en el perímetro de un metro alrededor del paciente (10).
¿Cómo suministramos los agentes sedantes en busca de una Sedación Objetivo?
- Ingresar a la sala los insumos absolutamente necesarios, todos los medicamentos deben estar rotulados, adecuadamente identificados y los agentes no utilizados o las cantidades restantes de medicamentos deben desecharse al final del procedimiento.
- Explicar claramente al paciente como va a llevarse a cabo el procedimiento y el soporte de sedación, dejando claro que su colaboración es muy importante y que se buscará un nivel de sedación colaborativo o consciente durante todo o casi todo el procedimiento. En caso de requerirse períodos de sedación profunda, se alcanzarán con agentes de corta acción por bolos endovenosos (propofol) con la menor dosis posible para alcanzar el objetivo durante el tiempo estrictamente necesario (8).
- Los agentes más adecuados para mantenimiento de sedación son los de metabolismo rápido como Propofol, Remifentanilo, y Dexmedetomidina; y aquellos que tienen un menor riesgo de depresión respiratoria son Dexmedetomidina y Fentanilo. Según el caso podemos utilizar estos agentes en bolos intermitentes o en infusión continua (preferiblemente con TCI) a dosis recomendadas para conseguir un objetivo (target) de sedación, siempre evitando sedación profunda (RASS -4 a -5) (12).
- En caso de utilizar bombas de infusión continua, estas deben limpiarse al final del procedimiento siguiendo de manera estricta el protocolo institucional establecido; el equipo de infusión con sus extensiones deben ser desechados.
- En caso de utilizar Midazolam, hacerlo con el objetivo de generar amnesia y en dosis única. Evitar dosis repetitivas. En procedimientos prolongados, la dexmedetomidina en infusión continua es una buena opción como complemento de la anestesia local o regional, por su mínimo efecto de depresión respiratoria (9).
- En lo posible evitar uso repetitivo innecesario de agentes sedantes, y en caso de usar más de dos agentes basarse en la sedación objetivo para disminuir el riesgo de depresión respiratoria. La combinación de opioides con midazolam promueve la depresión respiratoria (10).
¿Cuáles son los procedimientos generadores de aerosoles realizados bajo Sedación?
- Los procedimientos generadores de aerosoles que frecuentemente se realizan bajo sedación son: Procedimientos odontológicos, endoscopias o colonoscopias gastrointestinales, sondajes de vías lacrimales, procedimientos de vía aérea superior e interrupciones voluntarias del embarazo. Los procedimientos donde se utiliza electrobisturí pueden ser potenciales generadores de aerosoles.
- Para estos procedimientos todos los pacientes deben ser tratados como sospechosos de ser portadores asintomáticos de SARS-COV-2/COVID-19, por lo cual se deben seguir todas las recomendaciones de EPP completos.
- En algunos procedimientos los pacientes requieren un grado de sedación mayor para tolerar el estímulo quirúrgico, por lo que el anestesiólogo puede requerir profundizar el nivel de sedación. Esto se debe hacer de manera titulada y progresiva intentando siempre mantener la ventilación espontánea (13). En caso de obstrucción, depresión respiratoria o desaturación, es necesaria la ventilación con máscara facial, con buen sello (recomendada a 4 manos). Se puede optar por poner una compresa húmeda alrededor de la máscara (14).
- En procedimientos endoscópicos se sugiere utilizar un plástico que cubra el hemicuerpo correspondiente del paciente con el objetivo de disminuir la distancia alcanzada por los aerosoles durante el mismo.
¿Qué consideraciones debemos tener en la UCPA en pacientes que han recibido Sedación?
- Se deben seguir los mismos lineamientos generales consignados en este documento para la UCPA después de anestesia general.
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