Comunidad Académica S.C.A.R.E.

Las comunidades académicas de la S.C.A.R.E. constituidas en la actualidad por sus comités científicos son un grupo de profesionales de la salud que en trabajo conjunto con el proceso de gestión del conocimiento de la subdirección científica, propenden por el desarrollo y ejercicio seguro, normalizado y actualizado de las profesiones de la salud en especial la Anestesiología, procuran la generación de estrategias y acciones que mejoren la seguridad del paciente, usuarios y actores de la atención en salud y promuevan la prevención y mejora en la prestación de servicios de salud.

Las comunidades académicas, son por tanto una estrategia más de la organización para cumplir sus objetivos y desarrollar su misión y su visión; cada sujeto, y cada acto de la comunidad es un resultado de lo que la S.C.A.R.E. quiere mostrar y poner al servicio de sus afiliados. Las comunidades deben ser vivas en la medida que puedan autorregularse, modificarse, adaptarse y comunicarse en forma permanente entre sí y con el entorno.


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Bienvenida

¡Hola!

Bienvenidos al blog del comité de residentes de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE). En este espacio compartiremos con ustedes temas académicos, gremiales y de bienestar.

En esta primera entrada al blog queremos presentarnos y poner a su disposición nuestros correos electrónicos de contacto. Estamos atentos a sus ideas, comentarios y sugerencias.


Santiago Barrientos Henao

Universidad Pontificia Bolivariana

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Juan Sebastián Correa Estepa

Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar

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Maria Fernanda Molano Padilla

Universidad El Bosque - Hospital Simón Bolívar

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Andrés Felipe Flórez Acevedo

Universidad del Rosario

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Jairo Camilo Guevara Farías

Universidad Nacional de Colombia

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Karen Villarreal

Universidad del Valle

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Catalina Moreno Quijano

Universidad Industrial de Santander

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Leyla Redondo Morales

Universidad CES

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María Paula Mahecha Pulido (coordinadora)  

Universidad Nacional de Colombia

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Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery

Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery


Etiología del Síndrome Coronario Agudo después de Cirugía No Cardiaca


Fuente:Mohammad A. Helwani, M.D., M.S.P.H., Amit Amin, M.D., Paul Lavigne, M.D., Srikar Rao, M.D., M.S., Shari Oesterreich, M.D., Eslam Samaha, M.D., Jamie C. Brown, M.D., Peter Nagele, M.D., M.Sc.

Anesthesiology2018; 128:1084-91. DOI: 10.1097/ALN.0000000000002107.


¿De que se trata este artículo?

El objetivo fue determinar la etiología del síndrome coronario agudo perioperatorio con particular énfasis en trombosis versus isquemia por demanda.


Diseño del estudio

Estudio de cohorte retrospectivo


Escenario y Participantes

Participaron pacientes adultos llevados a cirugía no cardiaca entre enero 2008 y julio 2015 en el Barnes–Jewish Hospital (St. Louis, Missouri) quienes desarrollaron síndrome coronario agudo y fueron llevados a angiografía coronaria entre los 30 días posteriores a la cirugía. Se identificaron 146 pacientes en el CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, candidatos a cirugía no cardiaca que requirieron cuidado anestésico monitorizado, anestesia general o regional; y el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Se excluyeron cirugías cardiacas o procedimientos relacionados (como inserción de marcapasos).

El infarto agudo de miocardio fue clasificado por tipo de acuerdo a la tercera definición universal de infarto de miocardio.


Intervención

Ninguna


Medidas de desenlace

El principal desenlace fue la presencia de infarto de miocardio tipo 1 (ruptura de placa, oclusión coronaria), infarto de miocardio tipo 2 (isquemia por demanda) e infarto de miocardio tipo 4B (trombosis del stent).

Los desenlaces secundarios incluyeron estancia hospitalaria, tasa de mortalidad a 30 dias y a 1 año.


Resultados

En total 215.000 pacientes fueron llevados a cirugía no cardiaca, de los cuales 146 se les realizó cateterismo cardiaco debido a sindrome coronario agudo dentro los 30 primeros dias postoperatorios. Mas del 80% (n=117) fueron clasificados como IAMSEST, 14.4% (n=21) se clasificaron como IAMCEST y solo 5.5% (n=8) como angina inestable. Al realizar la angiografía coronaria se encontró que el 73% correspondió a IAM tipo 2 (isquemia por demanda n=106); La trombosis coronaria aguda (IAM tipo 1) se presentó en el 25% de los pacientes (n=37), y la trombosis aguda del stent coronario (IAM tipo 4B) se presento en el 2% de los pacientes (n=3). No hubo asociación entre IAM tipo 1 y 2 y la presentacion clínica del infarto (IAMSEST vs IAMCEST, P=0.97).

En un análisis post hoc, la cardiomiopatia fue observada en dos pacientes con terapia con betabloqueador (n=67; 3%) comparado con 12 pacientes quienes no tomaban betabloqueadores (n=79; 15%; OR 0.17; IC 95%, 0.03 a 0.78; p = 0.02).

En 14 pacientes (9.6%), el sindrome coronario agudo fue probablemente debido a cardiomiopatía inducida por estrés.

Las tasas de mortalidad a 30 días y a un año fueron 7 y 14% respectivamente.


Conclusión de los autores

La evidencia de esta investigación sugiere que el mecanismo dominante del síndrome coronario agudo después de cirugía no cardiaca es isquemia por demanda y que una considerable proporción de pacientes quienes desarrollan sindrome coronario agudo sin evidencia de enfermedad coronaria obstructiva, puede ser secundario a cardiomiopatía inducida por estrés. Parece plausible que estrategias que reducen la demanda de oxígeno miocárdica (como el betabloqueador, adecuado control del dolor) y las que incrementan la suplencia miocárdica de oxígeno (por ejemplo adecuada oxigenación y flujo saguíneo coronario, corrección de la anemia [si la hemoglobina es menor de 8d/dl], adecuado estado de volumen intravascular, corrección de hipotensión), podrían tener un gran impacto en prevenir y tratar el síndrome coronario agudo en pacientes llevados a cirugía no cardiaca comparado con terapia antitrombótica.


¿Cuales son las limitaciones de este estudio?

Se debe reconocer las limitaciones de un estudio de cohorte retrospectivo al no poder controlar de manera eficiente variables de confusión, así como el alto riesgo de sesgo de información. Adicionalmente, no existe un protocolo de realizar coronariografía a todos los pacientes que presentaban sindrome coronario agudo después de cirugía no cardiaca, por lo tanto muchos de los pacientes que no fueron llevados a cateterismo cardiaco no fueron incluidos, desconociendo su etiología. Por último, pacientes ambulatorios que presentaron sindrome coronario agudo, pueden haber consultado a otra institución por esta sintomatología, por lo cual quedaron excluidos del estudio.


¿Qué podemos concluir?

El infarto de miocardio perioperatorio es una patología común, que lleva consigo complicaciones mayores después de cirugía no cardiaca. Cabe recordar que la cirugía es un estado inflamatorio e hipercoagulable, y que cuando permitimos factores que aumenten la demanda de oxígeno (por ejemplo, hipertensión, taquicardia, aumento de catecolaminas por dolor) o factores que disminuyan el aporte de oxígeno (por ejemplo, sangrado, anemia, hipotensión, hipoxia), estaremos favorenciendo la lesión miocárdica. Sospechar esta patología en pacientes con factores de riesgo llevados a cirugías mayores no cardiacas, así como evitar las alteraciones en la oferta/demanda de oxígeno, podría llevar a disminuir de manera significativa la morbimortalidad de estos pacientes. Debemos recordar que existe un concepto mas amplio que no solo incluye el infarto de miocardio perioperatorio sino también otras lesiones miocárdicas de pronóstico relevante debido a isquemia, MINS (lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca). Al igual que el infarto de miocardio perioperatorio, en su etiología prevalece el disbalance entre oferta y demanda del oxigeno miocárdico. Los síntomas en estos pacientes son enmascarados en la mayoría de ocasiones por analgésicos, edad avanzada y diabetes mellitus, lo cual llevará a no tratamiento en un gran número de pacientes con repercusión en la tasa de mortalidad. Nuevamente aparecen los betabloqueadores asociados a desenlaces favorables, sin embargo como ya han demostrado otros estudios, el desenlace favorable dependerá de su uso titulado y no el inicio el dia previo a la cirugía1-2.

A pesar de las limitaciones metodológicas de este estudio, podemos continuar confirmando lo que ya se ha observado en previos análisis realizados por otros investigadores, la mayoría de eventos coronarios agudos son secundarios a disbalance entre la oferta/demanda de oxígeno, mas que a ruptura de placa o trombosis coronaria. 


Bibliografía

  1. Mauermann E, Puelacher C, Lurati G. Myocardial injury after noncardiac surgery: an current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:403–412.
  2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517–573.
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Intraoperative oliguria predicts acute kidney injury after major abdominal surgery

Oliguria Intraoperatoria Predice Lesión Renal Aguda Después De Cirugía Abdominal Mayor

Fuente: T. Mizota, Y. Yamamoto, M. Hamada, S. Matsukawa, S. Shimizu, S. Kai.

BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 6, 1 December 2017, Pages 1127–1134, https://doi.org/10.1093/bja/aex255

¿De que se trata este artículo?

Investigar la relación entre el gasto urinario intraoperatorio durante cirugía abdominal mayor y el desarrollo de injuria renal aguda (IRA) postoperatoria e identificar un umbral de gasto urinario para predecir el riesgo de IRA.

Diseño del estudio

Estudio de cohorte retrospectivo

Escenario y Participantes

Datos de 3560 pacientes llevados a cirugía abdominal mayor (cirugía hepática, colorectal, gástrica, pancreática o resección esofágica por laparotomía o laparoscópica) fueron recolectados en el Kyoto University Hospital.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años entre marzo 2008 a abril de 2015.

Se excluyeron pacientes llevados a cirugía cardiaca o urológica, así como pacientes con falla renal terminal y quienes recibieron diuréticos intraoperatorios por considerarse factor de confusión.

Intervención

Ninguna

Medidas de desenlace

El desenlace principal fue IRA determinado por cambio en creatinina sérica de acuerdo con el Kidney Disease: Definición de KDIGO (aumento de creatinina sérica >26.5 micromol/L (>0.3mg/dL) en las 48 horas postoperatorias o > 1.5 veces de la creatinina basal entre los 7 días después de cirugía).

Resultados

Un total de 3804 pacientes llevados a cirugía abdominal mayor fueron identificados por la base de datos electrónica en el periodo identificado entre marzo 2008 hasta abril de 2015. Después de aplicar criterios de exclusión, 3560 pacientes fueron analizados. La incidencia total de IRA en la población estudiada fue 6.3% (226 pacientes); los pacientes con IRA tuvieron un aumento significativo de mortalidad intrahospitalaria (6.6 vs 0.8%; P<0.001) y estancia hospitalaria prolongada (mediana, 26 vs 15 días; P<0.001).

Los pacientes que desarrollaron IRA tenían mayor índice de riesgo de IRA, mayor pérdida sanguínea y recibieron mas comúnmente infusión de vasopresor intraoperatorio.

Un análisis multivariable demostró que el umbral ideal de gasto urinario intraoperatorio fue 0.3ml/kg/h. La incidencia de IRA fue 10.2 y 5.9% en pacientes con GU intraoperatorio <0.3 y >= 0.3ml/kg/h respectivamente.

Se demostró que un GU intraoperatorio < 0.3ml/kg/h fue independientemente asociado con el desarrollo de IRA (OR ajustado 2.65; IC95% 1.77-3.97; P<0.001). Como la oliguria es definida como GU <0.5ml/kg/h, se realizó un análisis adicional calculando el riesgo de IRA asociado a GU <0.5ml/kg/h vs GU 0.3ml/kg/h sin evidenciarse diferencia estadísticamente significativa (OR ajustado, 1,37; IC 95%, 0,88-2,13; P = 0,160).

Un análisis de subgrupos basado en el índice de riesgo de IRA, tipo de cirugía, pérdida sanguínea y cirugía laparoscópica no afectaron el punto de corte para el impacto de GU de <0.3 ml/kg/h sobre la IRA.

Conclusiones de los autores

Entre los pacientes llevados a cirugía abdominal mayor, la oliguria intraoperatoria <0.3ml/kg/h fue independientemente asociado con incremento de IRA postoperatoria.

Discusión

A pesar, de que la oliguria intraoperatoria ha sido considerada como un marcador de disminución de perfusión tisular renal y mayor probabilidad de injuria renal aguda, se trata de un proceso multifactorial, que incluye factores hemodinámicos, alteraciones en el tono simpático, así como modificación de concentraciones de aldosterona y hormona antidiurética secundarios al estrés generado por el procedimiento quirúrgico. La vigilancia de la perfusión tisular renal debe realizarse de la mano de otros métodos de monitoria y probablemente menor umbral de gasto urinario debería ser tolerado durante en intraoperatorio, dado que la infusión excesiva de líquidos endovenosos para lograr valores de gasto urinario aparentemente "óptimos", puede llevar a complicaciones postoperatorias mayores. 


Jéssica Paola Arias

Residente de Anestesia y Medicina Perioperatoria

Fundación Universitaria Sanitas

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¿ES SUFICIENTE NUESTRA VALORACIÓN PREANESTÉSICA ACTUAL PARA DEFINIR EL RIESGO CARDIACO DE LOS PACIENTES?

 Defining the Intrinsic Cardiac Risks of Operations to

Improve Preoperative Cardiac Risk Assessments

Definiendo el Riesgo Cardíaco Intrínseco de Procedimientos para Mejorar la Valoración del Riesgo Cardiaco Preoperatorio

Fuente: Jason B. Liu, M.D., M.S., Yaoming Liu, Ph.D., Mark E. Cohen, Ph.D.,

Clifford Y. Ko, M.D., M.S., M.S.H.S., F.A.C.S., Bobbie J. Sweitzer, M.D., F.A.C.P. Anesthesiology 2018; 128:283-92. DOI: 10.1097/ALN.0000000000002024.

De que se trata este artículo

Definir el riesgo cardiaco intrínseco de procedimientos individuales y demostrar que las valoraciones generalizadas realizadas actualmente pueden llevar a estimaciones imprecisas del riesgo cardiaco perioperatorio.

Diseño del estudio

Estudio de cohorte

Escenario y Participantes

Participaron sujetos de investigación incluidos en la base de datos de la ACS NSQIP (The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) de 700 hospitales en los Estados Unidos y otros países. Las cirugías fueron identificadas por CPT (terminología de procedimientos comunes). Ciertos procedimientos no fueron incluidos: procedimientos ofltálmicos, procedimientos obstétricos, cirugías primarias de trauma y trasplantes. Incluyó intervenciones electivas, cirugías no cardiacas entre 1 enero 2010 y 31 de diciembre 2015.

Intervención

Ninguna

Medidas de desenlace

El principal desenlace fue la presencia de cualquier PACE (eventos cardiacos adversos perioperatorios), definido como paro cardiaco que requirió resucitación cardiopulmonar o infarto agudo de miocardio. Se incluyeron los pacientes que experimentaron pérdida de la conciencia y desfibrilación por cardiodesfibrilador implantable.

El infarto agudo de miocardio fue definido por evidencia de IAM agudo en el electrocardiograma (por ejemplo elevación del segmento ST mayor de 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas, nuevo bloqueo de rama izquierda, nueva onda Q en dos o mas derivacioes contiguas) onueva elevación de troponina mas de tres veces el límite superior del rango de referencia con correlación clínica con isquemia miocárdica. La muerte fue excluida como desenlace porque en la base de datos del ACS NSQIP no se encuentrs especificada la muerte de etiología cardiaca.

Resultados

En total fueron 3.247.537 cirugías que abarcan 1.880 códigos CPT. La tasa de PACE fue 0.5% (n =16.050). La edad mayor, sexo masculino, ASA elevada y presencia de comorbilidades obtuvieron los más altos odds para PACE. 66 cirugías de bajo riesgo, 30 cirugías de riesgo intermedio y 106 de alto riesgo fueron la mayoría de las cirugías realizadas (80% de las operaciones en cada categoría de riesgo). La biopsia excisional de mama tuvo el menor riesgo cardíaco intrínseco (tasa general, 0,01%; odds ratio, 0,11; IC 95%, 0,02 a 0,25) en relación con el promedio, mientras que el injerto de derivación aorto-bifemoral tuvo el riesgo mas alto (tasa global, 4,1%; odds-ratio, 6,61; IC 95%, 5,54 a 7,90). Existió una gran variación en los riesgos cardíacos intrínsecos de las cirugías entre los grupos representativos (odds ratio medio, 1,40; rango intercuartílico, 0.88 a 2.17)

Conclusiones de los autores

Un espectro de riesgo cardiaco intrínseco existe entre los procedimientos. Agrupar las cirugías en categorías amplias estima inadecuadamente el riesgo cardiaco intrínseco de cirugías individuales.

Discusión

A pesar, de que las herramientas actualmente disponibles para valoración de riesgo cardiaco perioperatorio (NSQIP, GUPTA, RCRI) parecen ser insuficientes, dado que sobre o subestiman el riesgo, al no tener en cuenta el procedimiento quirúrgico como un factor de riesgo; aún no se ha elaborado una herramienta práctica para incluirlo. Este estudio demuestra que agrupar las cirugías en categorias amplias puede clasificar inadecudamente el riesgo del paciente. Recomendamos a los anestesiólogos que en su práctica clínica, además del uso de las herramientas habituales existentes, contemplen de manera indivuidual, el riesgo que atañe el procedimiento quirúrgico per se de manra específica, y evalúe su impacto en el riesgo cardiaco perioperatorio. 

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