Comunidad Académica S.C.A.R.E.

Las comunidades académicas de la S.C.A.R.E. constituidas en la actualidad por sus comités científicos son un grupo de profesionales de la salud que en trabajo conjunto con el proceso de gestión del conocimiento de la subdirección científica, propenden por el desarrollo y ejercicio seguro, normalizado y actualizado de las profesiones de la salud en especial la Anestesiología, procuran la generación de estrategias y acciones que mejoren la seguridad del paciente, usuarios y actores de la atención en salud y promuevan la prevención y mejora en la prestación de servicios de salud.

Las comunidades académicas, son por tanto una estrategia más de la organización para cumplir sus objetivos y desarrollar su misión y su visión; cada sujeto, y cada acto de la comunidad es un resultado de lo que la S.C.A.R.E. quiere mostrar y poner al servicio de sus afiliados. Las comunidades deben ser vivas en la medida que puedan autorregularse, modificarse, adaptarse y comunicarse en forma permanente entre sí y con el entorno.


Información acerca de comité

Prevención de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar en cirugía plástica

El número de cirugías estéticas aumentan cada día en el mundo entero y particularmente en nuestro país, que con el tiempo se ha convertido en un referente en esta área de la medicina. La trombosis venosa profunda(TVP) y el trombo embolismo pulmonar(TEP) son complicaciones que se pueden presentar posterior a cualquier intervención quirúrgica y en particular, luego de las cirugías estéticas. Múltiples publicaciones coinciden en señalar a la TVPy el TEPcomo la principal complicación y en consecuencia la principal causa de muerte en un paciente que se somete a cirugía plástica, preocupando mucho más el hecho de que se considera una causa prevenible.

La incidencia de la TVPpuede variar entre 2% y 40 % en pacientes de bajo a alto riesgo, en lo que se refiere a su presentación distal, o un 0,4% y 8%, en su presentación proximal. Por otra parte, la presentación de del TEPfatal puede oscilar entre 0,02% y 1% en pacientes de bajo a alto riesgo. Ambas, la TVP y el TEPson casi siempre clínicamente silentes lo que puede dificultar su diagnóstico y conllevar a un retraso en su tratamiento lo que resulta en altas tasas de mortalidad. El embolismo pulmonar puede ser rápidamente fatal, el 10% de los pacientes con embolia pulmonar sintomática mueren dentro de los primeros 60 minutos y los sobrevivientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar o insuficiencia cardíaca derecha. Los pacientes con trombosis venosa profunda tienen riesgo de contraer el síndrome postrombótico, una enfermedad de por vida, difícil de manejar, condición que resulta en una extremidad inflamada, sensible y crónicamente ulcerada.

 FACTORES DE RIESGO PARA TVP​

Dentro de los factores de riesgo que podemos enumerar se encuentran trastornos de coagulación hereditarios, el reposo prolongado, el embarazo, el uso de anticonceptivos orales, sobrepeso u obesidad, tabaquismo activo, cáncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes personales o familiares de TVPo TEP, edad avanzada, trauma, cirugía mayor, presencia de catéter venoso central, la duración de la cirugía, entre otros.

Se supone que la mayoría de las patologías o condiciones anteriormente nombradas por sí solas contraindicarían la realización de cualquier tipo de cirugía estética, pero muchas de las pacientes cumplen con uno o más de estos factores de riesgo como lo son el uso de anticonceptivos orales, sobrepeso u obesidad, inmovilidad, la duración de la cirugía, entre otros.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

En un trabajo conjunto entre la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE y la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica SCCP, desde el 2010 diseñaron un algoritmo a seguir para que tanto en la consulta preoperatoria del cirujano, como en la valoración preanestésica del anestesiólogo, se pueda determinar el riesgo individualizado de cada paciente que se vaya a someter a una cirugía plástica. Recordemos que la escala de Caprini es otra herramienta importante para la estratificación del riesgo tromboembolico y es el patrón según las guías del CHEST donde en la ultima actualización se incluye la cirugía plástica.

  • Se recomienda el uso de anestesia regional sobre la anestesia general (tema que puede ser objeto de debate entre el grupo de anestesiólogos) o la instauración de terapias de analgesia postoperatoria regionales.
  • El uso de medias de compresión elástica (extrapolado de otras especialidades).
  • Uso de compresión neumática intermitente (extrapolado de otras especialidades).
  • A todo paciente que será llevado a cirugía plástica se le debe realizar la estratificación de riesgo para TVPy TEPen el período preoperatorio, e incluso en el postoperatorio si se encuentra algún cambio que lo amerite.
  • Es de vital importancia incentivar e instaurar la deambulación tan pronto como sea posible en las pacientes de cirugía plástica.

REFERENCIAS

  1. Catástrofes en Cirugía Plástica, Dr. Jorge Enrique Bayter Marín. Editorial Scare 2015
  2. Benefits and Risks of Prophylaxis for Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolusin Plastic Surgery: A Systematic Review andMeta-Analysis of Controlled Trials and Consensus Conference, Christopher J. Pannucci, M.D., M.S. John K. MacDonald, M.A. Stephan Ariyan, M.D., M.B.A. Karol A. Gutowski, M.D. Carolyn L. Kerrigan, M.D., M.H.C.D.S. John Y. Kim, M.D. Kevin C. Chung, M.D., M.S. Salt Lake City, Utah; New Haven, Conn.; Chicago, Ill.; Lebanon, N.H.; Ann Arbor, Mich.; and London,Ontario, Canada.
  3. Consenso de la Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación, SCarE, y de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica sobre las recomendaciones para el manejo de pacientes electivos de bajo riesgo, Pedro Ibarra ,Jorge Arango, Jorge Bayter, Jorge Castro, Julián Cortés, Martha Lascano, Eduardo Lema Flórez.
  4. How Safe Is Thromboprophylaxis in Abdominoplasty?, Gal Moreira Dini, Ph.D. Maria Carolina Corsi Ferreira Luciana Gianini Albuquerque Lydia Masako Ferreira, M.D., Ph.D. Sorocaba, Sa˜o Paulo, Brazil.
  5. Venous Thromboembolism in Abdominoplasty: A Comprehensive Approach to Lower Procedural Risk, Ron B. Somogyi, MD, MSc; Jamil Ahmad, MD, FRCSC;Jessica G. Shih, BA; and Frank Lista, MD, FRCSC, Aesthetic Surgery Journal 32(3) 322 –329 © 2012 The American Society for Aesthetic Plastic Surgery, Inc.
MARCO AURELIO PALOMINO VARGAS Anestesiólogo Universidad SurcolombianaMiembro del Comité Nacional de Anestesia para Cirugía Plástica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.
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Aproximación de la Anestesia Regional en Cirugía Plástica

Aproximación de la Anestesia Regional en Cirugía Plástica

 ¿Es la anestesia epidural una buena opción para tu cirugía plástica?

  • ​​Si creemos que la anestesia general es la única opción para una cirugía plástica o si le tememos a la anestesia y por eso caemos en el numero de víctimas de cirugías hechas en consultorios o sitios no idóneos que no cuentan con un anestesiólogo ni personal idóneo, estamos lejos de la realidad. Existen procedimientos que pueden realizarse con anestesias diferentes a la Anestesia general, existen sedaciones y anestesias regionales como la epidural o la raquídea que pueden ser utilizadas en los procedimientos estéticos de manera segura, obviamente estas debe ser practicada por anestesiólogos que tengan experiencia en este tipo de técnicas.
  • La anestesia epidural es utilizada día a día para varios procedimientos quirúrgicos ginecológicos , de cirugía general, de ortopedia , de urología y por que no de cirugía plástica.
  • Actualmente en múltiples instituciones en varios países como Brasil o Mexico y algunas ciudades de Colombia, el 60 o 70% de los procedimientos que se realizan usando esta técnica, obviamente asociados en algunos casos a anestesia general o a una sedación
  • La anestesia epidural tiene sus beneficios quirúrgicos como post quirúrgicos, estos son disminución del sangrado intraoperatorio por una disminución del tono simpático, disminución de la resistencia vascular, mínima perdida de la conciencia ( a menos que usemos sedación o sedación profunda) y analgesia en el post operatorio inmediato.
  • ¿Es la anestesia epidural para cirugía plástica igual a la que usamos en otro tipo de cirugías?
  • Aquí hay que ser enfático y la respuesta es un rotundo No.
  • Es totalmente diferente, lastimosamente hay poca literatura disponible en relación a esta técnica anestesica en cirugía plástica y mucho menos en anestesia epidural para cirugía plástica, aunque tenemos países como Brasil y México que son abanderados en este tipo de anestesia y publican mas artículos que nosotros pero pocos artículos que expliquen esta practica clinica. En la experiencia que llevo como anestesiólogo hace casi ya 10 años de los cuales 8 le he dedicado exclusivamente a la cirugía plástica he visto regiones en Colombia en donde se usa mas la anestesia neuroaxial para cirugía plástica y en otras donde exclusivamente se utiliza anestesia general para este tipo de cirugías. Pero nunca en mi residencia de anestesia nos toco leer artículos para este tipo de cirugías, y el avance que ha tenido la anestesia en este tipo de cirugías ha sido basado en la evidencia de nuestro que hacer diario y con el advenimiento de la tecnología nos ha ayudado a encontrar anestesias ideales para estas cirugías plásticas o estéticas.
  • Es diferente este tipo de anestesia porque quizás lo que explique en un futuro articulo te hará revaluar muchas cosas que aprendimos durante nuestro proceso de formación sobre anestesia epidural, como son los volúmenes, las concentraciones o el volumen que se debe usar para cada metamera o dermatoma que quisiéramos bloquear. Todo esto cambia en unaanestesia epidural para cirugía plástica, si este articulo es leído por anestesiólogos que usan esta técnica en cirugía plástica dirán eso lo hago yo o eso lo se yo hace mucho tiempo, pero lo refiero porque yo también estuve en esa posición solo que nunca encontramos estos artículos que nos den credibilidad o que nos respalden, cuando dialogamos con otros anestesiólogos que no han tenido esta oportunidad creen que estamos realizando un procedimiento indebido o poco seguro o que estamos mintiendo como en ocasiones me ha sucedido.
  • Por tanto mi próxima meta es realizar un articulo de mi que hacer diario con este tipo de anestesia epidural en cirugía plástica y tratar de socializar nuestra experiencia con esta técnica.
  • ¿Todos los pacientes son aptos para esta técnica?
  • Debemos tener una excelente consulta preanestésica para así poder seleccionar que paciente es optimo para este tipo de anestesia. Recordemos que muchas cosas que nos enseñaron siguen siendo iguales como las contraindicaciones relativas y absolutas de la anestesia epidural, esas siempre las debemos cumplir y en mi experiencia si hacen parte de cualquier técnica epidural.
  • Mi criterio de inclusión son pacientes mayores de 20 años y menores de 50 años que no deseen anestesia general es el mejor panorama, que estén seguros del procedimiento que se están realizando, mucho mas fácil si ya tuvieron una experiencia con anestesia raquídea o epidural en otro tipo de cirugía, que hayan tenido cesáreas y que tengan una personalidad tranquila y segura. Además de todo esto, una buena explicación de cómo va a ser la técnica anestésica y que se explique que puede ser normal y que van a observar durante su procedimiento hace que el paciente confié en tu técnica y sea mas tolerante este tipo de anestesia, de igual manera se le administra una sedación leve, donde el paciente responde o despierta al simple llamado verbal o a un estimulo manual.
  • La clave es escoger bien a tu paciente y explicarle que es una técnica que requiere mucha manualidad y que si en caso tal el resultado no es el esperado, existe la posibilidad de llegar a una anestesia general.

Carlos Freddy Gómez Bojanini.

Anestesiólogo

Miembro Comité Nacional de Anestesia en Cirugía Plástica. 

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Varloración preanestésica en cirugía plástica

 La valoración preanestésica

Dr. Luis Fernando Alvarez

Anestesiólogo Jefe de Salas Evolution Medical Center

Miembro Comite Anestesia para Cirugía Plástica

Cuando un paciente requiere un procedimiento quirúrgico o en nuestro caso quiere realizarse un procedimiento estético, es necesario que sea valorado por un anestesiologo para determinar si esta en condiciones de ser llevado a cirugía,establecer el riesgo anestésico según su condición general, además es el momento para explicar y hacer conocer las potenciales complicaciones que se podrían presentar ya que todo procedimiento quirúrgico y anestésico tiene riesgos y complicaciones así la evaluación física yde laboratorios sea normal.

Es ideal que esta visita previa sea concertada al menos 24 horas previas al procedimiento quirúrgico, este periodo puede variar dependiendo de el tipo de cirugía y de los antecedentes que pueda tener el paciente.

Los pacientes que vienen desde el exterior, requieren mínimo 72 horas de acondicionamiento posterior al viaje, sin importar el medio de transporte, buscandodisminuir el riesgo de trombosis venosa profunda o Tromboembolismo pulmonar asociado al viajero.

Al momento de la valoración es importante una correcta entrevista, antecedentes médicos de importancia, farmacológicos, alérgicos y médicos, aquí empezamos a evaluar el riesgo de el paciente y decidimos si es un paciente apto para cirugía o no. Por ejemplo, pacientes diabéticos insulinodependientes, pacientes con antecedentes de TVP o TEP, pacientes con anticuerpo antifosfolípido positivo, NO deben ser llevados a lipoescultura, o dermolipectomia por ser de alto riesgo, al igual que los pacientes con IMC mayor de 32.

Ante la presencia de otras patologías como HTA, hipotiroidismo, asma, deben estar debidamente controlados, al igual que los pacientes HIV (+) que deben tener una carga viral indetectable.

En el caso de antecedentes de uso de drogas "de recreo" como la cocaina, marihuana, éxtasis, ketamina, anfetaminas, los pacientes deben estar al menos una semana sin su uso y sin sintomatología cardiovascular, además como recomendación el uso de un consentimiento informado específico, al igual que los pacientes con antecedentes psiquiátricos como depresión severa, en los cuales se les solicita igual valoración por medico tratante.

El tabaquismo es una causa muy común de complicaciones quirúrgicas en el post-operatorio con posibles secuelas debido a fallas en la cicatrización, durante la valoración se le debe explicar claramente esta posible complicación, el uso pre-operatorio y post-operatorio de la cámara hiperbárica disminuye de forma importante fallas de cicatrización.

Al momento de la valoración, los pacientes ya vienen con una extensa lista de paraclínicos que el cirujano tratante ya ha solicitado, es importante revisarlos detalladamente, la falta de atención a estos puede traer graves consecuencias para todo el equipo quirúrgico si se llegan a derivar complicaciones que podrían ser fatales al ser llevado el paciente a cirugía, por ejemplo la infección urinaria que se convierte en una falla orgánica multisistémica días después de la cirugía y la paciente fallece, a la cual retrospectivamente se le encuentra un parcial de orina patológico y ningún miembro de el equipo médico diagnosticó ni manejó.

Esta carga de paraclínicos solo es una forma de buscar una práctica médica "defensiva" buscando determinar un estado "óptimo" de el paciente y solo se convierte en una herramienta para atentar contra el equipo quirúrgico.

Se deben seguir las recomendaciones de la SCARE, individualizando cada paciente según sus antecedentes y el procedimiento que se va a realizar, así como la edad, cada examen solicitado debe tener una indicación específica; hemoglobina y hematocrito en los casos donde va a existir perdida de más de el 15% de el volumen estimado (una lipoescultura de 1500ml pierde 10%), TSH, T3 y T4 en pacientes con patología tiroidea, en caso que el TSH sea igual o menor a 8 y T4 normal en pacientes sin antecedente previo, podrían ser llevados a cirugía. Un porcentaje importante de pacientes no requieren ningún tipo de examen paraclínico previo a la cirugía, aquellos sin antecedentes de importancia y cirugías de bajo riesgo como mamoplastia de aumento, rinoplastia, blefaroplastia,etc.

La institucionalización de las políticas relativas a la seguridad del paciente y de la práctica médica son vitales para que todo el equipo quirúrgico hable un solo idioma, y una sola meta, el bienestar de el paciente durante todo el proceso en el centro quirúrgico. 

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MORTALIDAD EN LIPOINYECCION GLUTEA, SE BENEFICIAN LOS PACIENTE DE LIPOTRANSFERENCIA INTRAMUSCULAR? SITUACION PARA ANALIZAR

Paciente en la cuarta década de la vida, programada para lipoescultura,

mamoplastia de aumento y lipoinyeccion glútea, en valoración pre anestésica
paciente ASA 2 por hipotiroidismo en manejo, sin ningún otro tipo de antecedentes
de importancia.
Transoperatorio sin complicaciones, hasta el momento de lipotransferencia grasa
de lipoinyeccion en segundo glúteo en posición decúbito lateral.
Paciente presenta caída súbita de capnografia, valor inicial 30 mmHg a 21 mmHg,
se hace impresión diagnostica inmediata de embolismo graso, se llama otro
anestesiólogo y se realizan diagnósticos diferenciales entre ellos atelectasia,
reclutando paciente con mejoría parcial de la capnografia (26 mmHg), finaliza
procedimiento 5 min después y al colocar paciente de cubito supino nuevamente
cae el CO2 a 19 mmHg. Paciente inicia desaturacion hasta llegar a 70% e
hipotensión y bradicardia. Se inicia soporte inotrópico y vasopresor, se traslada a
UCI donde paciente se le confirma embolismo graso, permaneciendo en la unidad
durante 80 días secundario SDRA por reacción grasa, neumonía asociada a
ventilador.



COMO PODERMOS IMPACTAR EN LA MORBIMORTALIDAD RELACIONADA
CON LA LIPOINYECCION GLUTEA?

Revisando la literatura, el embolismo graso macroscópico es de baja incidencia
pero de gran importancia clínica y mortalidad elevada, por no decir que se
presenta en el 100% de los casos y se relaciona directamente al plano anatómico
del lipoinjerto y la técnica realizada, siendo en la mayoría de las ocasiones en
inyección directa en vasculatura venosa de la musculatura glútea (ver imagen).

La escasa literatura reportada por el bajo interés de cirujanos plásticos y
anestesiólogos vinculados a esta practica de la medicina, ha lleva a un grupo muy
selecto de especialista a indagar mas sobre el tema, indagando sobre las posibles
causas relacionadas con esta patología fatal y catastrófica. De las revisiones de
casos propios, encuestas ciegas, y datos de autopsias se ha podido concluir sobre
los posibles factores de riesgo relacionados con el embolismo graso entre ellos de
encuentra:
1. Inyección intramuscular
2. Angulación de la inyección
3. Diámetro de cánula
4. Inyección estática
Finalmente como podemos evidenciar que el embolismo graso se presenta
netamente por causa quirúrgica, y el papel del anestesiólogo queda en un
segundo plano, enfocado en el manejo de la complicación, sin embargo, se
pueden crear protocolos en las instituciones relacionado con esta técnica
quirúrgica.



REFERENCIAS
1. C.rdenas-Camarena L, Bayter JE, Aguirre-Serrano H, Cuenca-Pardo J. Reply: Deaths Caused by
Gluteal Lipoinjection: What Are We Doing Wrong? Plast Reconstr Surg. 2016;137(3):642e-643e.
2. Mofid M, Teitelbaum S, Suissa D, Ramirez-Montañana A, Astarita D, Mendieta C et al. Report on
Mortality from Gluteal Fat Grafting: Recommendations from the ASERF Task Force. Aesthetic
Surgery Journal. 2017
3. Sinno S, Chang J, Brownstone N, Saadeh P, Wall S. Determining the Safety and Efficacy of Gluteal
Augmentation. Plastic and Reconstructive Surgery. 2016;137(4):1151-1156.

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