Bupivacaina liposomal. Una novedosa alternativa en anestesia regional.

El dolor agudo posoperatorio representa sin lugar a dudas, uno de los retos que los anestesiólogos enfrentamos a diario; tratarlo de manera adecuada genera impacto en la morbilidad y mortalidad. A pesar de todos los esfuerzos para su manejo adecuado, se considera que en Estados Unidos entre un 20-30% de los pacientes experimentan dolor moderado a severo en el período postoperatorio(1),demostrándose aún una alta incidencia de esta complicación.

La estrategia que mejor evidencia tiene para el control del dolor agudo durante el posoperatorio, es la analgesia multimodal, y dentro de esta, la anestesia regional constituye un pilar fundamental, incluyéndose en la mayoría de protocolos ERAS - Enhanced Recovery After Surgery (por sus siglas en inglés: Recuperación Acelerada Después de Cirugía). Las innovaciones en este campo incluyen tanto el uso de nuevas técnicas, como la incorporación herramientas tecnológicas para su realización, como el ultrasonido.

Si bien las técnicas de inyección única han demostrado su extenso beneficio y eficacia como coadyuvantes en el manejo del dolor, su tiempo de acción representa uno de los principales limitantes de su uso, ya que por lo general es infrecuente que su efecto analgésico se extienda por encima de las 24 horas(1,2). El uso de catéteres perineurales es una de las estrategias implementadas para superar este obstáculo, sin embargo, su colocación requiere de una curva de entrenamiento, se asocia al aumento de incidencia de algunas complicaciones e implica un aumento en los costos, lo cual en cierta medida también limita su uso.

En 2011, la FDA aprobó para su uso la bupivacaina liposomal, un medicamento cuya farmacocinética posee características innovadoras, que le permiten prolongar su acción hasta por 72-96 horas, muy por encima del tiempo de acción de la bupivacaina convencional (1,2). Su mecanismo de liberación lenta se basa en su cobertura lipídica en capas, que rodea cámaras de contenido hidrosoluble, asemejando la estructura de un panal de abejas. En la medida en que la cobertura lipídica se degrada, la bupivacaina se libera gradualmente desde las celdas hacia los tejidos circundantes (Figura 1. Imagen propiedad de los autores).

Las presentaciones actuales disponibles en Estados Unidos son viales de 10 y 20ml para uso único, al 1.3% (13.3mg/ml), con un contenido total de 133 y 266 mg respectivamente, siendo esta última la dosis máxima recomendada del medicamento.

La bupivacaina liposomal fue inicialmente aprobada para infiltración de la herida quirúrgica en corrección de hallux valgus y hemorroidectomia y posteriormente la FDA amplió estas indicaciones a la infiltración de heridas quirúrgicas en general (3,4), haciendo extensiva esta indicación al bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP)(4). En cuanto al uso de bupivacaina liposomal en bloqueos de nervios periféricos la evidencia es aún escasa(5). El inserto del medicamento recomienda su uso en bloqueo interescalénico basado en un único estudio de 52 pacientes llevados a cirugía mayor de hombro, en el que los resultados fueron alentadores(6), sin embargo, su uso en este tipo de técnicas requiere aún mayor evidencia.

Las siguientes son las precauciones a tener en cuenta durante el uso de este medicamento: no debe diluirse con agentes hipotónicos (por ejemplo agua estéril), debe diluirse con solución salina o lactato de ringer para no alterar las propiedades del medicamento; se debe evitar su inyección simultanea con lidocaína ya que este anestésico puede producir liberación masiva del medicamento modificando su farmacocinética, si van a usarse los dos medicamentos en el mismo paciente las inyecciones deben estar separadas al menos 20 minutos; puede inyectare de manera simultánea con bupivacaina convencional sin sobrepasar una relación de 1:2, teniendo en mente siempre que los efectos tóxicos de estos medicamentos son aditivos y que las dosis máximas nunca deben ser sobrepasadas; finalmente se recomienda evitar el contacto con sustancias antisépticas yodadas o con clorhexidina. El uso del medicamento no está aprobado en la población pediátrica ni en la población obstétrica (2). Las reacciones adversas descritas con mayor frecuencia son nauseas, vomito, estreñimiento y fiebre (2).

En conclusión, la bupivacaina liposomal tiene aún indicaciones limitadas, sin embargo, teniendo en cuenta sus singulares características farmacológicas constituye una alternativa que tiene un gran potencial para su posible aplicación en el campo de la anestesia regional y por que no, de las técnicas neuraxiales. Se requieren ensayos clínicos controlados con mayor número de pacientes que permitan documentar su seguridad y eficacia en estos escenarios, pero es indiscutiblemente, una nueva opción a tener en mente.

Autores:

Juliana Caicedo Salazar, Ángela María Ríos Medina, Alejandra Duarte

BIBLIOGRAFIA

1. Uskova A, O'connor JE. Liposomal bupivacaine for regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(5):593–7.

2. Tong YC a. I, Kaye AD avi., Urman RD. Liposomal bupivacaine and clinical outcomes. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014;28(1):15–27.

3. Hamilton TW, Athanassoglou V, Mellon S, Trivella M, Murray D, Pandit Hemant G. Liposomal bupivacaine infiltration at the surgical site for the management of postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2).

4. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/022496s9lbl.pdf

5. Hamilton TW, Vassilis A, Marialena T, Stephen M, David M, et al. Liposomal bupivacaine peripheral nerve block for the management of postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8).

6.https://www.exparel.com

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Bloqueos de planos interfasciales: ¿Qué implicaciones tienen en nuestra práctica clínica?

Bloqueos de planos interfasciales: ¿Qué implicaciones tienen en nuestra práctica clínica?

 La introducción del ultrasonido ha revolucionado la práctica de la anestesia, en particular en el campo de la anestesia regional, y cada vez toma más fuerza el concepto: "si se puede ver, se puede bloquear". Es evidente que el número total de técnicas regionales descritas en la era del ultrasonido ha aumentado, pero el subconjunto que ha crecido más rápido se ubica en los bloqueos de planos interfasciales a nivel torácico y abdominal, donde las técnicas han evolucionado desde la percepción de los ^plops^ y de referencias anatómicas, a una visión directa de una estructura puntual (1). La primer técnica descrita en este tipo de abordajes, fue el bloqueo de plano transverso de abdomen (TAP), seguido por derivaciones de este abordaje; luego por abordajes en cavidad torácica (PEC 1 y 2, plano de serratos), bloqueo del cuadrado lumbar, del erector de la espina, entre otros (2-4). 

En comparación con los bloqueos tradicionales de nervios periféricos, que tienen estructuras neurales definidas como objetivo, los bloqueos de planos interfasciales apuntan a la inyección de anestésico local en espacios anatómicos por los que discurren los nervios de la pared torácica y abdominal, y por tanto sus objetivos pueden no ser tan claros al igual que sus indicaciones (1).
Por esta razón, es de vital importancia un conocimiento adecuado de la anatomía y de las propiedades básicas de estas estructuras.



Las fascias se componen principalmente de tejido conectivo blando y denso, que se extienden por todo el cuerpo. Existen 3 capas conectivas faciales fundamentales en el cuerpo humano: fascia superficial, profunda y capas relacionadas con los músculos (epimisio, perimisio y endomisio) (5).
La fascia profunda se compone de múltiples capas, se extiende por todo el cuerpo manteniendo una tensión basal con estructuras musculares y es el sitio objetivo de los bloqueos de planos interfasciales. La fascia profunda es independiente del músculo adyacente, y está separada de él por el epimisio y una capa de tejido conectivo laxo (Figura 1). El epimisio es la fascia que encierra cada músculo y se continua con el perimisio y el endomisio dentro del músculo (1).
Los bloqueos en planos interfasciales tienen múltiples puntos potenciales de inyección que designan el nombre del abordaje y en donde se espera que el anestésico local inyectado busque planos de descompresión ("el camino de menor resistencia") para llegar a estructuras neurales cercanas (6).



Las fascias profundas tienen propiedades dinámicas por la cercanía a los músculos, donde aproximadamente un 30% de la fuerza muscular se trasmite al tejido conectivo que lo rodea, lo cual en términos prácticos podría contribuir al trasporte activo del anestésico local, junto con el movimiento pasivo en los planos de menor resistencia y los propios elementos contráctiles de la fascia (7). Aún falta explorar todas las propiedades que ofrecen estos planos interfasciales que nos permitan responder preguntas como: ¿Son las propiedades biomecánicas de estos tejidos y su efecto de bomba los responsables de las diferencias obtenidas en los bloqueos a nivel de diferentes dermatomas?, ¿Las variaciones biomecánicas pueden explicar la migración del anestésico local en los planos interfasciales?, ¿el efecto del bloqueo se puede ver afectado por la profundidad de la estructura, por el plano anestésico (profundo o despierto), por la presencia o ausencia de relajación muscular o por la posición del paciente?

La emergencia de los abordajes de planos fasciales facilitados por el uso del ultrasonido, asociados con menos efectos adversos y menores niveles de complejidad en su realización comparado con técnicas estándar (ej. Peridural, paravertebral) en diferentes indicaciones quirúrgicas, los convierten hoy en día en una estrategia promisoria en el manejo de la analgesia multimodal efectiva de los pacientes. Actualmente cada vez gana más terreno el concepto de un tratamiento agresivo del dolor agudo tiene beneficios potenciales en la transición a dolor postoperatorio persistente (1).


Bibliografía
1. Elsharkawy H, Pawa A, Mariano ER. Interfascial Plane Blocks: Back to Basics. Reg Anesth Pain Med. 2018 May;43(4):341-346.
2. Blanco R. Tap block under ultrasound guidance: the description of a "no pops" technique. Reg Anesth Pain Med. 2007;32: 130.
3. Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A. Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia. 2013;68: 1107–1113.
4. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41: 621–627.
5. Adstrum S, Hedley G, Schleip R, Stecco C, Yucesoy CA. Defining the fascial system. J Bodyw Mov Ther. 2017;21: 173–177
6. Findley T, Chaudhry H, Stecco A, Roman M. Fascia research—a narrative review. J Bodyw Mov Ther. 2012; 16:67–75.
7. Lelean P. The migratory fascia hypothesis. J Bodyw Mov Ther. 2009;13: 304–310.



Autores

Ángela María Ríos Medina

Juliana Caicedo ​Salazar

Alejandra Duarte

Oscar David Aguirre Ospina 

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