¿Dabigatran puede prevenir las complicaciones vasculares, riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS)?

2018 Jun 9;391(10137):2325-2334. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30832-8.

A continuación recomendamos la lectura de " Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial, articulo que nos aportara herramientas para actualizarnos sobre el estado del arte acerca del manejo de la lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS); Además, se comparte un análisis del artículo en mención.

MANAGE es un ensayo internacional, aleatorizado, controlado con placebo, llevado a cabo en 84 hospitales en 19 países, incluyo pacientes que al menos tuvieran 45 años de edad, que se hubieran sometido cirugía no cardíaca, que se encontraran dentro de los 35 días de MINS. Los pacientes cumplían los criterios de MINS si después de ser llevados a cirugía no cardíaca presentaban troponina elevada con signos o síntomas isquémicos, cambios electrocardiográficos isquémicos, o una nueva o supuesta anomalía isquémica nueva en las imágenes cardíaca o una medición de troponina elevada sin una explicación alternativa a lesión miocárdica isquémica. En cuanto a la medición de troponinas, no se requirió la medición preoperatoria de troponina, ya que esto no forma parte de la atención clínica de rutina, pero se recomendaba obtener la medición durante al menos los primeros 2 días después de la cirugía a los pacientes mayores de 65 años que requirieron al menos una hospitalización en la noche o pacientes que tenían entre 45 años –64 años con antecedentes de enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica.

El objetivo del MANAGE fue evaluar el potencial del dabigatrán para prevenir complicaciones vasculares mayores en los pacientes, dichas complicaciones incluyen un compuesto de mortalidad vascular e infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no hemorrágico, trombosis arterial periférica, amputación y tromboembolismo venoso sintomático.

Los resultados del estudio fueron divididos en cuatro grupos, así: el resultado de eficacia primario evaluó el desenlace compuesto de complicaciones vasculares mayores y el secundario es la presencia individual de cada una de las complicaciones. Por el lado de los resultados de seguridad primaria y secundaria se evaluó la presencia de sangrado mayor no especifico que amenaza la vida y resultados individuales, respectivamente; entre los últimos se encuentran mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, procedimiento de revascularización cardíaca, accidente cerebrovascular no hemorrágico entre otros.

Entre los resultados obtenidos de eficacia y seguridad primarios se encontró que en los pacientes que recibieron dabigatran vs placebo se redujo el riesgo de complicaciones vasculares mayores (HR 072, 95% CI 055–093, p=00115) sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia grave (HR 092, 95% CI 055–153, p=078) y en cuanto a los secundarios el ACV isquémico se redujo significativamente con el tratamiento con dabigatran (HR 020 (004–090), pero aumentó el riesgo de hemorragia menor, hemorragia gastrointestinal baja, clínicamente no significativa y dispepsia.

Teniendo en cuenta los hallazgos del Manage surge la siguiente duda ¿se debe medir rutinariamente enzimas cardíacas en todos los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca? Manage refuerza el uso de la medición de troponina de rutina en pacientes después de una cirugía no cardíaca para identificar a los que se beneficiarían de la terapia anticoagulante, porque según lo encontrado en este estudio es probable que actualmente muchos de los pacientes sometidos a estas cirugías no tengan marcadores de injuria cardíaca, lo que representa que probablemente tengamos un subdiagnóstico de MINS y que estos pacientes no reciban tratamiento para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores, que según lo encontrado en Manage, es alrededor del 15% de los pacientes tratados con placebo.

Análisis por:

Diana Marcela Loaiza Ruiz. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

Dr. Iván Fernando Quintero Cifuentes. Anestesiólogo Cardiovascular. Fundación Valle del Lili. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

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¿Los Pacientes sometidos a revascularización percutánea reciente (menos de 3 meses) que van a ser llevados a cirugía deberían continuar terapia dual antiplaquetaria o solo aspirina?

A continuación recomendamos la lectura del articulo "Prospective observational cohort study of the association between antiplatelet therapy, bleeding and thrombosis in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery", el cual nos ayudará a entender el estado del arte del manejo perioperatorio de la terapia dual antiplaquetaria. Además, se comparte un análisis del articulo en mención.


Br J Anaesth 2019 Feb;122(2):170-179


Análisis por:

Dra. Maria Alejandra Campo López. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

Dr. Iván Fernando Quintero Cifuentes. Anestesiologo Cardiovascular. Fundación Valle del Lili. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

​Es un estudio de cohorte, prospectivo multicentrico realizado entre marzo del 2011 hasta diciembre de 2013. Incluyó 847 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca urgente, definida como: cirugía realizada dentro de los 7 días posteriores de su indicación clínica, que vinieran recibiendo terapia antiagregante secundaria a una PCI (Revascularización coronaria percutánea) en los 4 años previos al ingreso al estudio.Los pacientes se asignaron a uno de tres grupos: Monoterapia con ASA, Terapia dual (DAPT) con ASA + clopidogrel o prasugrel, no terapia antiplaquetaria. Su objetivo fue comparar la incidencia de aparición de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y hemorragia clínicamente significativa; evidenciando según concluyen sus autores un aumento en el riesgo de sangrado o hemorragia con DAPT, sin evidencia de efectos protectores de esta terapia frente a los MACE perioperatorios comparado con la monoterapia (RR:4.00 (1.15-13.93) P=0.031). 

Sin embargo, considerando las características clínicas de la población a estudio se encontró en un gran porcentaje de ellas una P significativa mostrando una población heterogénea con grupos poco comparables entre ellos, por lo que múltiples variables pueden influir en los desenlaces evaluados causando, como se describe en el estudio, un sesgo en los resultados. Así pues, se intentó ajustar la heterogeneidad de la población por medio de un análisis de propensión resultando en un nuevo marco muestral de 354 pacientes; aún así, las diferencias estandarizadas fueron mayores al 10% en múltiples variables, por lo que no se garantizó la homogeneidad de la población ajustada. Así mismo, el estudio no logró el tamaño de muestra calculado (1400 pacientes) para evidenciar una diferencia significativa entre las intervenciones, derivando en un menor marco muestral (847 pacientes), lo que evidentemente impacta en los resultados maximizando el error tipo II (pérdida de potencia del estudio).

Respecto a la interrogante de sí los pacientes que se someten a cirugía no cardíaca dentro de los 3 meses posteriores a la colocación de un BMS (Stent metálico) o 12 meses de un DES (Stent liberador de fármacos) debe recibir aspirina sola o DAPT durante todo el período perioperatorio, no se puede sacarninguna conclusión a partir de este estudio, dado que no evalúaadecuadamentela interacción entre el efecto de la DAPT continua durante el período perioperatorio y el intervalo entre la PCI y la cirugía , además de no poder determinar en qué periodo de tiempo hay mayor riesgo si se retira la terapia dual. Adicional, no se puede discriminar terapia dual con clopidogrel y prasugrel ya que debido a sus características fármacocinéticas y dinámicas implican a priori un riesgo de MACE y sangrado clínicamente significativo diferente. 



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