Anesthesia and Perioperative Medicine

Major surgery and Trauna Division

Fundación Valle del Lili

Universidades ICESI / UNIVALLE 

Cali, Colombia

fredyariza@hotmail.com

Guía de Práctica Clínica Transfusión de sangre y de sus componentes 2017: Más vale revisarla tarde que nunca!!

Entre 2016 y 2017 el Ministerio de Salud y el Instituto para la Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) reunieron cerca de 70 líderes de opinión y técnicos en evaluación de la evidencia, para renovar el documento guía de práctica clínica sobre el correcto uso de la sangre y sus derivados.  Esta gran compilación de casi 800 páginas adiciona importantes conceptos sobre seguridad transfusional y políticas adoptadas por otros países como es el caso de "Patient Blood Management".  A través de una correcta revisión de los multiples procesos e intervenciones destinadas a la mejor atención en medicina transfusional, esta obra merece que todas las instituciones en Colombia la tomen como referencia para adoptar y contextualizar lo que se puede o no se puede hacer en su respectivo nivel de atención.  


Para mayor información y si desea consultar el texto lo invitamos a consultar el enlace de la versión preliminar:  http://www.iets.org.co/gpc_adopcion_2016/Documents/GPC_USO_DE_LASANGRE_version_preliminar.pdf


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Cisatracurio y vecuronio en pacientes con o en riesgo de presentar SDRA: Un estudio observacional de cuidado intensivo

Muchas unidades de cuidado intensivo utilizan vecuronio de manera frecuente para optimizar las condiciones en pacientes que requieren ventilación mecánica.  Un estudio observacional que incluyó más de 3.800 pacientes con al menos un factor de riesgo para SDRA o que estuvieran con esta patología en quienes se hubiese utilizado cisatracurio o vecuronio.  Este estudio en el que participó la División de Ciencias Pulmonares y Cuidado Crítico de la Universidad de Colorado (USA), mostró que aunque no hubo diferencias en términos de mortalidad global, el uso de cisatracurio si se asoció de manera significativa con menor estancia en UCI y menor tiempo en ventilación mecánica.   

Ya un estudio previo (NEJM) había demostrado que cisatracurio podría mejorar la mortalidad en pacientes con SDRA. Sin embargo se requieren nuevos trabajos con mejor metodología que corroboren estos hallazgos.


Fuente:  Sottile PD, Kiser TH, Burnham EL, Ho PM, Allen RR, Vandivier RW, Moss M; Colorado Pulmonary Outcomes Research Group (CPOR). An Observational Study of the Efficacy of Cisatracurium Compared with Vecuronium in Patients with or at Risk for Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Apr 1;197(7):897-904. doi: 10.1164/rccm.201706-1132OC. PubMed PMID: 29241014.


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Los ancianos que presentan un mal desempeño en las pruebas cognitivas preoperatorias tienen un mayor deterioro postoperatorio y mayor estancia hospitalaria luego de cirugía mayor


Se calcula que uno de cada 4 pacientes ancianos que ingresa a cirugía, presenta algún grado de deterioro cognitivo. Recientemente un grupo de investigadores de Harvard Medical School  (D. Culley et. al.) publicaron un artículo que muestra cómo los pacientes de más de 65 años programados para cirugía ortopédica mayor con mal desempeño (puntajes bajos) el test "Mini-Cog" antes de cirugía, tuvieron una probabilidad 4 veces mayor de presentar delirio postoperatorio, mayor estancia hospitalaria y ser dados de alta a sitios diferentes a sus hogares de base.  

Definitivamente el paciente con cerebro "frágil" presenta una mayor riesgo de alteraciones originadas por el mismo procedimiento quirúrgico en sí (componente inflamatorio, metabólico...) y por la exposición a fármacos que usualmente no ocasionan daño pero que en estas condiciones suponen un mayor impacto sobre vías fundamentales de tipo cognitivo y comportamental.  Estas escalas podrían ayudar como una alerta en aquellos casos en donde se requiere una modulación importante en la dosificación y tiempo de exposición a diferentes noxas o intervenciones médicas.

Para ver la noticia completa ingrese a 

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2654245

Fuente:
Deborah J. Culley, M.D., Devon Flaherty, M.D., M.P.H., Margaret C. Fahey, M.A., James L. Rudolph, M.D., Houman Javedan, M.D., Chuan-Chin Huang, Ph.D., John Wright, M.D., Angela M. Bader, M.D., M.P.H., Bradley T. Hyman, M.D., Ph.D., Deborah Blacker, M.D., Sc.D., Gregory Crosby, M.D.; Poor Performance on a Preoperative Cognitive Screening Test Predicts Postoperative Complications in Older Orthopedic Surgical Patients. Anesthesiology 2017;127(5):765-774. doi: 10.1097/ALN.0000000000001859.

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CURSO CASTYM EN NAVARRA (ESPAÑA)

Por tercera vez en España se realizará el Curso CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor).  La cita será en la ciudad de Pamplona, donde múltiples participantes tendrán un encuentro en el que se explorarán los estándares para la atención hospitalaria de pacientes severamente traumatizados

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ÁCIDO TRANEXÁMICO EN REEMPLAZO DE CADERA: HACER POCO PARECIERA SER SUFICIENTE.......

Intravenous Tranexamic Acid Bolus plus Infusion Is Not More Effective than a Single Bolus in Primary Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial

Paul J. Zufferey, M.D., Ph.D.; Julien Lanoiselée, M.B.B.S.; Céline Chapelle, M.Sc.; Dmitry B. Borisov, M.D.; Jean-Yves Bien, M.D.; Pierre Lambert, M.D.; Rémi Philippot, M.D., Ph.D.; Serge Molliex, M.D., Ph.D.; Xavier Delavenne, Pharm.D., Ph.D.

[From INSERM, U1059, Hemostasis and Vascular Dysfunction, F-42023, Saint-Etienne, France (P.J.Z., J.L., C.C., X.D.); Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital of Saint-Etienne, F-42055, Saint-Etienne, France (P.J.Z., J.L., J.-Y.B., P.L., S.M.); Clinical Research Unit Innovation and Pharmacology, University Hospital of Saint-Etienne, F-42055, Saint Etienne, France (P.J.Z., C.C.); Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russian Federation (D.B.B.); Orthopedic and Trauma Center, University Hospital of Saint-Etienne, F-42055, Saint-Etienne, France (R.P.); University of Lyon, Saint-Etienne, F-42023, France (R.P., X.D.); EA 7424, Inter-university Laboratory on Motor Biology, F-42023, Saint-Etienne, France (R.P.); and Laboratory of Pharmacology and Toxicology, University Hospital of Saint-Etienne, F-42055, Saint-Etienne, France (X.D.).]


Background: Preoperative administration of the antifibrinolytic agent tranexamic acid reduces bleeding in patients undergoing hip arthroplasty. Increased fibrinolytic activity is maintained throughout the first day postoperation. The objective of the study was to determine whether additional perioperative administration of tranexamic acid would further reduce blood loss.

Methods: This prospective, double-blind, parallel-arm, randomized, superiority study was conducted in 168 patients undergoing unilateral primary hip arthroplasty. Patients received a preoperative intravenous bolus of 1 g of tranexamic acid followed by a continuous infusion of either tranexamic acid 1 g (bolus-plus-infusion group) or placebo (bolus group) for 8 h. The primary outcome was calculated perioperative blood loss up to day 5. Erythrocyte transfusion was implemented according to a restrictive transfusion trigger strategy.

Results: The mean perioperative blood loss was 919 ± 338 ml in the bolus-plus-infusion group (84 patients analyzed) and 888 ± 366 ml in the bolus group (83 patients analyzed); mean difference, 30 ml (95% CI, −77 to 137; P = 0.58). Within 6 weeks postsurgery, three patients in each group (3.6%) underwent erythrocyte transfusion and two patients in the bolus group experienced distal deep-vein thrombosis. A meta-analysis combining data from this study with those of five other trials showed no incremental efficacy of additional perioperative administration of tranexamic acid.

Conclusions: A preoperative bolus of tranexamic acid, associated with a restrictive transfusion trigger strategy, resulted in low erythrocyte transfusion rates in patients undergoing hip arthroplasty. Supplementary perioperative administration of tranexamic acid did not achieve any further reduction in blood loss.


COMENTARIOS:  Este artículo se suma a la evidencia creciente sobre el pobre efecto adicional de complementar el bolo inicial de ácido tranexámico con una infusión posterior (muchos de los esquemas institucionales actuales consideran esta práctica como un estándar).  Analizando la metodología de este estudio se observa que los grupos estudiados fueron equiparables en sus características de base y en sus procedimientos son reproducibles y extrapolables.  A pesar de lo anterior, los autores expresan que ya que más de un 90% de los pacientes recibieron anestesia general (potencial relación con mayor liberación de inhibir del plasminógeno tisular tipo 1), sus datos podrían no ser equiparables a los de centros en donde se utilizan más frecuentemente abordajes neuroaxiales.  Como dato curioso, este estudio también combina sus propios resultados con los de 5 estudios previos para realizar adicionalmente un metaanálisis que muestra que bajo un modelo de efectos mixtos o aleatorios, es muy probable que exista futilidad al mantener una infusión de ácido tranexámico sobre la cantidad de sangrado postoperatorio.



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Alerta!!: La debilidad muscular puede ser una realidad aún después de una recuperación neuromuscular "adecuada"

  2017 Aug 22;17(1):108. doi: 10.1186/s12871-017-0402-7.


Recovery and prediction of postoperative muscle power - is it still a problem?


Zoremba M1,2, Kornmann D3, Vojnar B3, Burchard R4, Wiesmann T3, Wulf H3, Kratz T3,5.

1.  Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, University of Marburg, Baldinger Strasse, D-35033, Marburg, Germany. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo..
2.  Department of Anaesthesia, Intensive Care Medicine and Pain therapy, Kreisklinikum, Weidenauerstrasse 76, D-57076, Siegen, Germany. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo..
3.  Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, University of Marburg, Baldinger Strasse, D-35033, Marburg, Germany.
4.  Department of Anaesthesia, Intensive Care Medicine and Pain therapy, Kreisklinikum, Weidenauerstrasse 76, D-57076, Siegen, Germany.
5.  Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Clinique Bénigne Joly, 4 Allée Roger Renard, F-21240, Talant, France.

Abstract


BACKGROUND:

In the postoperative period, immediate recovery of muscular power is essential for patient safety, but this can be affected by anaesthetic drugs, opioids and neuromuscular blocking agents (NMBA). In this cohort study, we evaluated anaesthetic and patient-related factors contributing to reduced postoperative muscle power and pulse oximetric saturation.

METHODS:

We prospectively observed 615 patients scheduled for minor surgery. Premedication, general anaesthesia and respiratory settings were standardized according to standard operating procedures (SOP). If NMBAs were administered, neuromuscular monitoring was applied to establish a Train of four (TOF)-Ratio of >0.9 before extubation. After achieving a modified fast track score > 10 at 4 time points up to 2 h postoperatively, we measured pulse oximetric saturation and also static and dynamic muscle power, using a high precision digital force gauge. Loss of muscle power in relation to the individual preoperative baseline value was analysed in relation to patient and anaesthesia-related factors using the T-test, simple and multiple stepwise regression analysis.

RESULTS:

Despite having achieved a TOF ratio of >0.9 a decrease in postoperative muscle power was detectable in most patients and correlated with reduced postoperative pulse oximetric saturation. Independent contributing factors were use of neuromuscular blocking agents (p < 0.001), female gender (p = 0.001), TIVA (p = 0.018) and duration of anaesthesia>120 min (p = 0.019).

CONCLUSION:

Significant loss of muscle power and reduced pulse oximetric saturation are often present despite a TOF-Ratio > 0.9. Gender differences are also significant. A modified fast track score > 10 failed to predict recovery of muscle power in most patients.

TRIAL REGISTRATION:

German Clinical Trial Register DRKS-ID DRKS00006032 ; Registered: 2014/04/03.


COMENTARIO:  

Este estudio alerta nuevamente sobre una condición potencialmente amenazante durante el periodo de recuperación.  Proponen nuevos condicionantes para debilidad muscular postoperatoria, lo cual podría indicar que la función neuromuscular no es el único factor explicativo para debilidad muscular postoperatoria.  La pérdida de masa muscular debe encender en el anestesiólogo una alerta de riesgo por su relación con enfermedad sistémica, pobre acondicionamiento físico y "síndrome de fragilidad".  Por otra parte, resulta especialmente interesante que en este estudio la anestesia total endovenosa esté relacionada con debilidad muscular, lo cual abre una puerta a nuevas líneas de investigación que prueben estos hallazgos.

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Nuevos blancos terapéuticos en la prevención del fenómeno isquemia-reperfusión durante el trasplante hepático

An Evaluation of Ischaemic Preconditioning as a Method of Reducing Ischaemia Reperfusion Injury in Liver Surgery and Transplantation.

2017 Jul 14;6(7). pii: E69. doi: 10.3390/jcm6070069.

Robertson FP1, Fuller BJ2, Davidson BR3,4.

1
Division of Surgery and Interventional Science, Royal Free Campus, University College London, 9th Floor, Royal Free Hospital, Pond Street, London NW3 2QG, UK. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo..
2
Division of Surgery and Interventional Science, Royal Free Campus, University College London, 9th Floor, Royal Free Hospital, Pond Street, London NW3 2QG, UK. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo..
3
Division of Surgery and Interventional Science, Royal Free Campus, University College London, 9th Floor, Royal Free Hospital, Pond Street, London NW3 2QG, UK. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo..
4
Department of Hepaticopancreatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Royal Free Foundation Trust, 9th Floor, Royal Free Hospital, Pond Street, London NW3 2QG, UK. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo..

Liver Ischaemia Reperfusion (IR) injury is a major cause of post-operative liver dysfunction, morbidity and mortality following liverresection surgery and transplantation. There are no proven therapies for IR injury in clinical practice and new approaches are required. Ischaemic Preconditioning (IPC) can be applied in both a direct and remote fashion and has been shown to ameliorate IR injury in small animal models. Its translation into clinical practice has been difficult, primarily by a lack of knowledge regarding the dominant protective mechanisms that it employs. A review of all current studies would suggest that IPC/RIPC relies on creating a small tissue injury resulting in the release of adenosine and l-arginine which act through the Adenosine receptors and the haem-oxygenase and endothelial nitric oxide synthase systems to reduce hepatocyte necrosis and improve the hepatic microcirculation post reperfusion. The next key step is to determine how long the stimulus requires to precondition humans to allow sufficient injury to occur to release the potential mediators. This would open the door to a new therapeutic chapter in this field.



COMENTARIO:  La lesión debido al fenómeno de isquemia-reperfusiòn sigue siendo un problema por resolver, principalmente porque (como refieren los autores) la investigación traslacional ha fallado en probar las diferentes teorías derivadas de modelos animales en la práctica clínica.  Con la descripción de estas vías relacionadas con receptores de adenosina y NOs es probable que en el futuro, terapias dirigidas al origen de estas cascadas vasodilatadoras, permitan optimizar la reanimación post-reperfusiòn y se traduzca en una mejor sobreviva del injerto, menor activación inmunológico y menor morbimortalidad.
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Reversión de la Coagulopatía asociada al Trauma con Concentrados de Factores. La Evidencia sigue creciendo......

Reversal of trauma-induced coagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozen plasma (RETIC): a single-centre, parallel-group, open-label, randomised trial.


1 Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Medical University of Innsbruck, Innsbruck, Austria. Electronic address: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
2 Department of General and Surgical Intensive Care Medicine, Medical University of Innsbruck, Innsbruck, Austria.

Background:  Effective treatment of trauma-induced coagulopathy is important; however, the optimal therapy is still not known. We aimed to compare the efficacy of first-line therapy using fresh frozen plasma (FFP) or coagulation factor concentrates (CFC) for the reversal of trauma-induced coagulopathy, the arising transfusion requirements, and consequently the development of multiple organ failure​.

Methods:  This single-centre, parallel-group, open-label, randomised trial was done at the Level 1 Trauma Center in Innsbruck Medical University Hospital (Innsbruck, Austria). Patients with trauma aged 18-80 years, with an Injury Severity Score (ISS) greater than 15, bleeding signs, and plasmatic coagulopathy identified by abnormal fibrin polymerisation or prolonged coagulation time using rotational thromboelastometry (ROTEM) were eligible. Patients with injuries that were judged incompatible with survival, cardiopulmonary resuscitation on the scene, isolated brain injury, burn injury, avalanche injury, or prehospital coagulation therapy other than tranexamic acid were excluded. We used a computer-generated randomisation list, stratification for brain injury and ISS, and closed opaque envelopes to randomly allocate patients to treatment with FFP (15 mL/kg of bodyweight) or CFC (primarily fibrinogen concentrate [50 mg/kg of bodyweight]). Bleeding management began immediately after randomisation and continued until 24 h after admission to the intensive care unit. The primary clinical endpoint was multiple organ failure in the modified intention-to-treat population (excluding patients who discontinued treatment). Reversal of coagulopathy and need for massive transfusions were important secondary efficacy endpoints that were the reason for deciding the continuation or termination of the trial. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01545635.

Results:  Between March 3, 2012, and Feb 20, 2016, 100 out of 292 screened patients were included and randomly allocated to FFP (n=48) and CFC (n=52). Six patients (four in the FFP group and two in the CFC group) discontinued treatment because of overlooked exclusion criteria or a major protocol deviation with loss of follow-up. 44 patients in the FFP group and 50 patients in the CFC group were included in the final interim analysis. The study was terminated early for futility and safety reasons because of the high proportion of patients in the FFP group who required rescue therapy compared with those in the CFC group (23 [52%] in the FFP group vs two [4%] in the CFC group; odds ratio [OR] 25·34 [95% CI 5·47-240·03], p<0·0001) and increased needed for massive transfusion (13 [30%] in the FFP group vs six [12%] in the CFC group; OR 3·04 [0·95-10·87], p=0·042) in the FFP group. Multiple organ failure occurred in 29 (66%) patients in the FFP group and in 25 (50%) patients in the CFC group (OR 1·92 [95% CI 0·78-4·86], p=0·15).

Interpretation:  Our results underline the importance of early and effective fibrinogen supplementation for severe clotting failure in multiple trauma. The available sample size in our study appears sufficient to make some conclusions that first-line CFC is superior to FFP.



Qué opina??

La discusión está abierta

Es interesante observar cómo en los últimos años se han publicado importantes estudios sobre la potencial utilidad de estos recursos farmacológicos.  La oportunidad de estas terapias supera la respuesta de la mayoría de bancos de sangre alrededor del mundo.  Será este el futuro??


El fibrinógeno es un sustrato fundamental para la creación de un coágulo estable.

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