RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL DE SALUD EN EL CONTEXTO DE FASE DE MITIGACIÓN POR SARS CoV-2 DURANTE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y DIAGNÓSTICOS

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Protocolo de intubación traqueal de emergencia en paciente adulto con COVID-19

 

LISTA DE CHEQUEO PARA INTUBACIÓN TRAQUEAL DE EMERGENCIA COVID-19

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Entrenamiento básico en UCI con énfasis en Covid-19 - Extubación orotraqueal

 

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Entrenamiento básico en UCI con énfasis en Covid-19 - Intubación orotraqueal

 

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Referencia rápida: Instrucciones de configuración y monitoreo Máquina de anestesia como ventilador de UCI

Anexo del documento de Uso de Máquinas de Anestesia en UCI

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Guía APSF/ASA sobre el uso de las máquinas de anestesia como ventiladores de UCI.

Documento original en inglés: https://www.asahq.org/in-the-spotlight/coronavirus-covid-19-information/purposing-anesthesia-machines-for-ventilators

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Anestesia y Analgesia en la gestante con sospecha o diagnóstico de COVID-19

 

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La aerosolización en tiempos de covid-19

 

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Guías de Seguridad Intraoperatoria Atención Pacientes con Enfermedad COVID-19

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Recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia COVID-19

 

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WEBINAR - "Manténgase emocionalmente seguro durante la crisis" - Dr. Mauricio Arbeláez

 

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Lineamientos para prevención control y reporte de accidente por exposición ocupacional al covid-19 en instituciones de salud

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Actualización del capítulo de riesgos biológicos en anestesiólogos para para la Guía de Prevención y Protección de los Riesgos Profesionales de CLASA - SARS-CoV-2- COVID-19

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REPOSITORIO DynaMed de informacion COVID19

En el siguiente enlace DynMed, pone a disposición un interesante repositorio de información relevante sobre el COVID 19, con aspectos epidemiollógicos, clínicos, protocolos y guías de manejo. 

https://www.dynamed.com/condition/covid-19-novel-coronavirus#TOPIC_EKN_YL4_ZKB 

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Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19)

Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19)

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Recomendaciones de manejo para pacientes con sospecha o confirmación por covid-19 durante procedimientos quirúrgicos y diagnósticos con especial énfasis en la atención de la vía aérea

​ Elaborados por Anestesióloogos de la Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimación en Marzo 17 de 2020

​Estas recomendaciones aplican para los procedimientos médicos denominados generadores de aerosoles, debido al mayor riesgo que implican para el personal de salud. Entre estos se encuentran: 

a.   Ventilación manual antes de intubación orotraqueal.
b.   Intubación Traqueal.
c.   Ventilación mecánica no invasiva.
d.   Traqueotomía, traqueostomía y fibrobroncoscopia.
e.   Succión de la vía aérea.
f.    Extubación.
g.   Terapia respiratoria.
h.   Ventilación con alta frecuencia oscilatoria.
i.    Tratamientos con nebulizaciones.

Las estrategias de prevención recomendadas hasta el momento para el personal de salud que atiende estos procedimientos son:


  • a.Lavado de manos: Se deben recordar los cinco momentos del lavado de manos
    • Antes de contacto con el paciente.
    • Antes de realizar una tarea aséptica.
    • Después de exposición a fluidos o secreciones del paciente.
    • Después de contacto con el paciente.
    • Después de contacto con el entorno del paciente.


Para una completa guía de este procedimento consultar el enlace https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/HS/Paginas/lavado-de-manos.aspx .

  • b.Elementos del Equipo de Protección Personal (EPP).
    • Gorro
    • Mascarilla facial de alta eficiencia (N-95) en lo posible o tapabocas quirúrgico
    • Monogafas
    • Vestido o bata quirúrgica anti fluidos.
    • Guantes
    • Polainas

Para una completa guía de los requerimientos y uso del (EPP) consultar el enlacehttps://www.paho.org/es/documentos/requerimientos-para-uso-equipos-proteccion-personal-epp-para-nuevo-coronavirus-2019-ncov

Para una completa guía de los pasos para ponerse y quitarse el EPP consultar el enlace https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ppe-steps/es/


Procedimiento recomendado para pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19 que van a ser trasladados hacia el quirófano

​ ·       Desalojar los pasillos de tránsito hacia la sala de cirugía.
·       El paciente debe portar mascarilla de alta eficiencia o en su ausencia tapabocas quirúrgico durante el traslado.
·       El personal asistencial envuelto en el traslado debe vestirse con EPP completo.
·       Ingreso directo a sala de cirugía sin pasar por zonas de estar de pacientes en el área del quirófano.
·       Destinar en lo posible una sala de cirugía específica para la atención de estos pacientes. (preferiblemente la que permita un traslado más corto).
·       Debe programarse como el último procedimiento del día si las condiciones del paciente lo permiten.

Si se va a utilizar o a destinar un quirófano específico para atención de pacientes con sospecha o infección por COVID-19 se recomienda:

  • Rotular la puerta del quirófano para informar que se trata de un quirófano específico para este tipo de pacientes o que se trata un paciente aislado y que el acceso está restringido.
  • Todo el personal de salud en contacto con el paciente debe portar el EPP completo.
  • Se debe utilizar la mínima cantidad de personas posible y restringir al máximo el recambio, así como entrada y salida de personas de la sala. En lo posible, el procedimiento debe terminar con el mismo personal que inició el caso.
  • Practicar el lavado de manos según la guía y en los momentos indicados anteriormente.
  • Usar técnica de doble guante para acceso a la vía aérea y toma de muestras.
  • La temperatura de la sala debe seguir los estándares universales (18-22°C) teniendo en cuenta la búsqueda de condiciones confortables para el personal asistencial.
  • Desechar todos los medicamentos e insumos que se utilizaron con el paciente.
  • El paciente debe ser recuperado en la sala de cirugía y trasladado después al lugar designado para su hospitalización.
  • El proceso de traslado hacia el sitio de hospitalización debe seguir las mismas directrices utilizadas para ser llevado al quirófano.
  • No se requiere desactivar ventilación de quirófano.
  • Mantener las puertas cerradas
  • En caso de necesitar material del exterior, designar encargado de su transporte hasta la puerta de quirófano donde será recogido por el personal del interior.
  • Ubicar contenedores de Clase III en la entrada y salida de quirófano así como en el interior.
  • Retirar del quirófano todo el material no indispensable. El carro de medicación se ubicará en el exterior, dejando sólo la medicación y material imprescindible en una mesa. El ordenador también deberá ubicarse en el exterior
  • Cubrir máquina de anestesia y monitor de constantes con fundas plásticas que permitan su empelo sin contacto directo con la superficie.
  • Evitar usar teléfonos móviles ó fijos. Si es indispensable, usar manos libres.
  • Asegurar la disponibilidad de soluciones hidroalcohólicas tanto en el interior como exterior del quirófano.


MANEJO ESPECÍFICO DE LA VÍA AÉREA DURANTE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O DIAGNÓSTICOS

Intubación y ventilación:

  • Establecer un procedimento de chequeo para el uso y aplicación adecuados del EPP por el personal asistencial a cargo.
  • Planificar previamente el manejo de la vía aérea y el abordaje anestésico si se requiere.
  • Comprobarla disponibilidad y el funcionamiento de los equipos necesarios.
  • Seleccionar al anestesiólogo más experimentado. Asignar de ser posible, un anestesiólogo auxiliar en caso de que se requiera (este permanecerá fuera del quirófano con el EPP puesto).
  • Colocar filtro hidrofóbico de alta eficiencia para el circuito de la máquina de anestesia, idealmente entre el tubo orotraqueal y la pieza en Y.
  • Si hay disponibilidad de equipo de capnografía, conectarlo alcircuito en un sitio posterior al filtro hidrofóbico de alta eficiencia.
  • De ser posible, realizar desnitrogenación alveolar durante 3-5 minutos (5 Lt) en ventilación espontánea.
  • Considerar siempre la inducción de secuencia rápida independiente del estado de ayuno del sujeto.Esto incluye todas las consideraciones sobre el tubo endotraqueal como son la inserción de una guía maleable en forma de "palo de golf" y una jeringa en el neumotaponador.
  • Evitar la ventilación con presión positiva mientras se intuba al paciente. Si es necesario, utilice bajos volúmenes.
  • Asegurar una profundidad anestésica y/o un bloqueo neuromuscular suficientes (para evitar contracciones / tos) durante la manipulación de la vía aérea.
  • Preferir siempre la intubación traqueal sobre los dispositivos supraglóticos.
  • Preferir en lo posible el abordaje a la vía aérea mediante videolaringoscopio.En su defecto utilizar el laringoscopio convencional apto para el caso, teniendo en cuenta que luego de utilizados esto sean introducidos en una bolsa plástica para su posterior manejo.
  • Considerar equipos desechables para el manejo de la vía aérea si los hubiere
  • Evitar intubación despierto o con fibrobroncoscopio.
  • Utilizar técnica de doble guante para encubrir la hoja del laringoscopio al terminar el procedimiento.
  • No se debe ventilar con presión positiva al paciente intubado hasta tanto no se haya insuflado el neumotaponador.
  • Utilizar un abordaje ventilatorio que incluya el menor volumen corriente y la menor presión de la vía aérea posible ajustándola mediante el manejor de la frecuencia respiratoria, según los datos obtenidos de la capnografía, monitoría o gases sanguíneos si se requiere.
  • Verificar permanentemente el sistema de ventilación en busca de desconexiones o fugas del circuito para evitar salida de aerosoles provenientes del paciente hacia la atmosfera del quirófano.

Extubación:

  • Seguir todas las recomendaciones actuales relacionadas con el aseguramiento de la analgesia postoperatoria y la profilaxis de nausea y vómito postoperatorios.
  • Asegurar que los elementos del EEP se encuentren en posición y funcionando adecuadamente. Para la extubación se recomienda el uso de doble guante.
  • Si se considera prudente extubar al paciente en el quirófano valorar: cumplimiento de criterios clínicos y gasométricos de extubación y reversión completa del bloqueo neuromuscular.
  • Considerar la administración de medicaciones para reducir la probabilidad de tos relacionada con extubación. En orden de eficacia de mayor a menor: dexmedetomidina, remifentanilo (especialmente reduce la tos severa), fentanilo y lidocaína.
  • Al extubar y en lo posible, no desconectar el tubo endotraqueal del circuito.Una vez extubado, desconectarlo con cuidado del circuito y desecharlo de inmediato en el recipiente o bolsa destinado para el manejo de los elementos contaminados
  • La mascarilla facial utilizada para el caso debe ser eliminada y desechada.
  • Tras la extubación, valorar el beneficio/riesgo de inici de oxigenoterapia mediante métodos no invasivos.
  • Tomar las debidas precauciones durante el empleo de succión. Evitar contaminar superficies. En caso de abundantes secreciones y/o cirugía prolongada, valorar el empleo de un sistema de aspiración cerrada.
  • Inmediatamente luego de la manipulación de la vía aérea, proceder al retiro del guante externo.Si se considera que aún se requieren intervenciones dentro del quirófano proceder a la aplicación de un nuevo par de guantes externos según el caso

Consideraciones importantes para el Anestesiólogo

  • Priorizar la realización de anestesia neuroaxial y/o regional sobre la anestesia general.Garantizar la protección y aislamiento de los equipos necesarios para este fin (ecógrafos, estimuladores de nervio periférico, etc.)
  • En caso de que el paciente se encuentre en ventilación espontánea, garantizar que el tapabocas quirúgico o mascarilla facial de alta eficiencia se encuentre por encima de los equipos de administración de oxígeno
  • En lo posible EVITAR el USO de mascara facial / CPAP / BIPAP / Alto flujo.
  • Si precisa oxigenoterapia, preferentemente emplear gafas nasales a 2-3 l/min frente a mascarilla facial para disminuir el riesgo de producción de aerosoles
  • En caso de precisar anestesia general, seguir recomendaciones las recomendaciones previas sobre manejo de la vía aérea.

Consideraciones finales:

  • Todos los equipos de vía aérea en contacto con el paciente deben ser desechados: sondas de aspiración, hojas de laringoscopio (idealmente plásticas para descartarlas después), circuito anestésico y filtro del circuito. Usar aspiradores de vacío.
  • En caso de contaminación visible del circuito anestésico (sangre, fluidos) se debe cambiar también el cánister y el absorbedor de CO₂, así como la trampa de agua del capnógrafo si lo hubiere.
  • Al retirarse los elementos de protección personal, evite tocarse la cara o el cabello antes de realizar el lavado de manos.
  • Aislar todo el material de vía aérea no desechable en bolsas de plástico para su esterilización o desinfección de alto grado por inmersión.
  • La descontaminación de la sala de cirugía se realiza de forma estándar. El virus es susceptible a los desinfectantes usuales. El Peróxido de Hidrogeno tiene mayor efectividad pero el costo no lo justifica.
  • Se debe realizar, además, descontaminación mediante aspersión de la sala de cirugía, por ejemplo, con amonios cuaternarios. Considerar someter a desinfección aquellos fungibles que hallan estado en contacto estrecho con el paciente.
  • La sala de cirugía debe dejarse cerrada por lo menos 4 horas después de haber culminado la desinfección.

Consideraciones en la paciente obstétrica con sospecha o confirmación de COVID-19

  • Siempre que sea posible, preferir las técnias neuroaxiales sobre la anestesia general para cesárea.De igual forma si se utilizan técnicas de anestesia regional, se deben manejar las mismas medidas de protección que para anestesia general.
  • Luego de los procedimentos quirúrgicos o diagnósticos debe evitarse el traslado de estas pacientes a areas generales de recuperación post-anestésica para evitar la contaminación de más pacientes o de personal asistencial.
  • Por el momento se debe considerar al neonato como de alto riesgo para infección por COVID-19 hasta que no se demuestre lo contrario.El equpo de neonatología debe estar al tanto de la situación y planificar el sitio y modo de cuidado del neonato, luego del nacimiento.


BIBLIOGRAFIA

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  3. World Federation of Societies of Anesthesiologists. Coronavirus - guidance for anaesthesia and perioperative care providers
  4. Coronavirus (2019-nCoV) Information for Health Care Professionals recommendations. American Society of Anesthesiologist.
  5. Anesthetic Management of Patients with Suspected 2019 Novel Coronavirus Infection During Emergency Procedures. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Feb.2020 DOI: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020.02.039
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  8. Best practice recomendations for anesthesiologists during intubation of patients with coronavirus. Department of Anesthesiology and Pain Medicine. University of Toronto. January 25, 2020.
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  10. Recommendations for Airway Management in a Patient with Suspected Coronavirus (2019-nCoV) Infection. Anesthesia Patient Safety Foundation
  11. https://anestesiar.org/WP/uploads/2020/03/Gu%C3%ADa-de-actuaci%C3%B3n-SARS-CoV-2-Hospital12octubre.pdf - Consultado en marzo 17
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Guía de actuación frente a SARS-CoV-2 - Servicio de Anestesiología, Cuidados Intensivos de Anestesia y Tratamiento del Dolor Hospital Universitario 12 de Octubre

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